Identitas Pasien

Nama : Ny. NS
No RM : 052949
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 29 November 2016
Jam Kedatangan : 08.00 Wita
Jam Pengkajian : 08.10 Wita
Alasan Masuk : Pasien rujukan dari Puskesma I Mengwi, datang dengan keluhan
sesak nafas sejak seminggu yang lalu dan memberat sejak
semalam, di puskesmas pasien mengalami penurunan kesadarann
sempat tidak ada nadi, dan diberikan adrenalin 0,3cc.

Initial Survey
A (alertness) :+
V (verbal) :+
P (pain) : + (Nyeri ulu hati seperti ditusuk tusuk skala 4 dari 10)
U (unrespons) :-

Survey Primer dan Resusitasi

A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran : Somnolen
Pernafasan : Pernafasan cuping hidup (+), SPO2 = 59 %
Upaya Bernafas :+
Benda asing di jalan Nafas : Secret (+)
Bunyi Nafas : Wheezing
Hembusan Nafas :+
 2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
B. BREATHING
1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : Snoring (-), Gurgling (-), Stridor (-), Wheezing (+)
Frekwensi Pernafasan : Respirasi 34x/menit
Retraksi Otot Bantu Nafas :+
Kelainan Dingding Thoraks : simetris, perlukaan (-), jejas (-), trauma (-)
Bunyi Nafas : Whezing
Hembusan Nafas :+
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan Pola Nafas
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran : Somnolen
Perdarahan (internal/eksternal): Tidak ada perdarahan
Nadi Radial/carotis : Teraba
Akral Perifer : Hangat
Kapilari Refill : <2 detik
Pulse : 118x/menit
Blood Preasure : 200/120 mmHg
D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis
GCS : E3 V5  M6 ( 14 )
Reflex Fisiologis :+
Reflex Patologis :-
Kekuatan Otot : 444 444
444 444

2. Masalah Keperawatan
 Tidak ada masalah keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-

Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder

1. Riwayat Kesehatan
a. RKD :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah memiliki riwayat asma sejak +10
tahun yang lalu.
b. RKS :
Keluarga pasien mengatakan bahwa sekarang asma yang dideritanya sering kambuh
jika terdapat debu dalam jumlah banyak atau pasien mengalami kelelahan.
c. RKK
Keluarga pasien mengatakan ibu pasien memiliki riwayat asma.
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
-
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala
Kulit Kepala : Bersih, Tidak nyeri tekan
Mata : Simetris, palpebrae tidak oedema, sclera non ikterik,
Konjungtiva non anemis,pupil isokor tidak ada nyeri
tekan.
Telinga : Canalis bersih, pendengaran baik, tidak memakai alat
Bantu pendengaran.
Hidung : Tidak ada polip, secret (-), radang (-), benjolan (-),
mukosa hidung lembab , fungsi penciuman baik.
Mulut dan Gigi : Gigi bersih, karies gigi (-), peradangan (-),bibir kering.
Wajah : Bulat.
b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid maupun vena
jugularis.
c. Dada/thoraks
- Paru-paru
Inspeksi : Menggunakan otot bantu pernapasan
Palpasi : Simetris, Tidak ada nyeri tekan,
retraksi dingding dada (+)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar Wheezing
- Jantung
Inspeksi : Gerak jantung normal
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1 Lup, S2 Dup, tidak ada suara tambahan.
d. Abdomen
Inspeksi : Datar pada empat kuadran
Palpasi : Ada nyeri tekan
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bising usus (6x/menit)
e. Pelvis
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Perineum dan Rektum : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
g. Genetalia : Pasien mengatakan tidak ada .keluhan
h. Ekstermitas
Status Sirkulasi : Teraba nadi brakialis, tidak ada perubahan warna kulit.
Keadaan Injury : Tidak ada trauma
i. Neurologis
Fungsi Sensorik : Normal
Fungsi Motorik : Normal
 4. Hasil Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium.
5. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
-
6. Terapi Dokter
a. IFVDL RL 12 Tpm
b. Nebulizer ventolin + flexotide 1 ampul selama 10 menit
c. Kolaborasi pemberian O2 (sungkup) 15 liter
d. Methyprednisolone 125mg rute IV
e. Pantoprazole 1 vial rute IV
f. Ondansentron 1 vial rute IV
g. Injeksi Furosemide 2 ampul
ANALISIS DATA
Data Fokus Analisis Masalah
Data Subyektif : Faktor pencetus serangan Ketidakefektifan bersihan
Keluarga pasien mengatakan asma jalan nafas bersihan jalan
pasien mengalami sesak nafas berhubungan dengan
Edema mukosa dan dinding
nafas disertai batuk berdahak bronkhus produksi mukus berlebih
sejak seminggu yang lalu dan ditandai dengan secret
memberat sejak semalam Peningkatan usaha dan berlebih, batuk tidak efektif,
frekuensi pernapasan
gelisah, dan orthopneu.
Data Obyektif : Penggunaan otot bantu napas
Adanya suara nafas
tambahan (wheezing), Ketidakefektifan bersihan
dengan respirasi 34x/menit, jalan napas
adanya pernafasan cuping
hidung, SPO2 = 59%
Data Subjektif : Faktor pencetus serangan Ketidakefektifan pola napas
Keluarga pasien mengatakan asma berhubungan dengan nyeri
pasien mengalami sesak ditandai dengan adanya
Edema mukosa dan dinding
nafas sejak seminggu yang bronkhus takipneu, retraksi otot
lalu dan memberat sejak
semalam
Data Objektif :
Adanya pernafasan cuping
hidung, respirasi 34x/menit,
SpO2 59%, adanya retraksi
otot pernafasan.
Data Subyektif :
P:
Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien mengeluh nyeri
ketika asmanya kambuh.
Q:
keluarga pasien mengatakan
nyerinya seperti ditusuk-
tusuk.
R:
Pasien mengatakan nyerinya
terjadi pada ulu hati.
S:
Pasien mengatakan skala
nyerinya 4 dari 0-10
T:
Pasien mengatakan nyeri saat
bernafas.
Data Obyektif :
Pasien memegang bagian
tubuh yang nyeri, pasien
pernafasan, dan penurunan
Peningkatan usaha dan SpO2
frekuensi pernapasan
Penggunaan otot bantu napas
Ketidakefektifan pola napas
napas
Faktor bawaan Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera biologis
Sistem imunologis
ditandai dengan melaporkan
IgE menyerang sel-sel mast, intensitas nyeri
maka terjadi reaksi antigen- menggunakan skala nyeri,
antibody melindungi area nyeri, dan
gelisah.
Terjadi proses pelepasan
produk-produk sel mast
Mempengaruhi otot polos
dan kelenjar jalan nafas
Bronkospasme
Kontraksi otot dada
Nyeri Akut
nampak gelisah, Pasien
nampak meringis,
Bood Preasure :
200/120mmHg
Pulse : 118x/menit
Respiration : 34x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi
mukus berlebih ditandai dengan secret berlebih, batuk tidak efektif, gelisah, dan
orthopneu.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan nyeri ditandai dengan adanya takipneu,
retraksi otot pernafasan, dan penurunan SpO2
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan melaporkan
intensitas nyeri menggunakan skala nyeri, melindungi area nyeri, dan gelisah.

PERENCANAAN
N0. Dx Tujuan Intervensi Rasional
1 Respiratory status: Airway Management Airway Management
Airway patency 1. Posisikan pasien untuk 1. Untuk mengefektifkan
Respiratory status:
memaksimalkan ventilasi aliran oksigen ke dalam
Ventilation
Setelah diberikan asuhan (semifowler) tubuh.
keperawatan selama
2. Lakukan fisioterapi dada jika 2. Untuk mengeluarkan
1x3jam masalah
ketidakefektifan bersihan perlu sekret.
jalan napas klien dapat
3. Auskultasi suara nafas, catat 3. Untuk menentukan
teratasi dengan kriteria
hasil : adanya suara tambahan tindakan selanjutnya
4. Menganjurkan klien untuk 4. Agar sekret keluar dengan
1. Mampu
batuk efektif lebih cepat.
mengeluarkan secret
5. Monitor respirasi dan status 5. Agar tidak timbul resiko
2. Kedalaman inspirasi
O2 yang lebih tinggi
dalam batas normal
 3. Irama pernapasan
dalam batas normal
4. Tidak ada dispneu
ketika istirahat
5. Tidak ada dispneu
ketika selesai
beraktivitas
6. Tidak memakai otot
bantu napas
7. Klien tidak batuk
8. Saturasi oksigen
dalam batas normal
(95-100%).
2 Respiratory Status
Respiratory Status :
Ventilation
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama …
x… masalah
ketidakefektifan pola
napas klien dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Jalan napas paten
2. Kedalaman inspirasi
dalam batas normal
3. Irama pernapasan
dalam batas normal
4. Tidak ada dispneu
ketika istirahat
5. Tidak ada dispneu
ketika selesai
6. Kolaborasi pemberian terapi 6. Untuk mempercepat
nebulizer proses penyembuhan
7. Kolaborasi pemberian terapi 7. Agar pasien lebih tenang
oksigen dan respirasi normal.
Oxygen Therapy Oxygen Therapy
1. Pertahankan jalan napas yang 1. Agar O2 dapat masuk
paten secara efektif
2. Atur peralatan oksigenasi 2. Untuk memperlancar
3. Monitor keefektifitasan aliran kinerja alat oksigenasi
oksigen 3. Agar aliran O2 tetap masuk
4. Pertahankan posisi pasien ke tubuh pasien
4. Agar masuk nya O2 lebih
efektif
Airway Management Airway Management
1. Untuk mengefektifkan
1. Buka jalan napas, gunakan
aliran oksigen ke dalam
teknik chin lift atau jaw
tubuh.
thrust bila perlu
2. Untuk mengeluarkan
2. Posisikan pasien untuk
sekret.
memaksimalkan ventilasi
3. Untuk menentukan
3. Identifikasi pasien perlunya
tindakan selanjutnya
pemasangan alat jalan napas
4. Agar sekret keluar dengan
buatan
lebih cepat.
4. Pasang mayo bila perlu
5. Agar tidak timbul resiko
5. Lakukan fisioterapi dada jika
yang lebih tinggi
perlu
6. Untuk mempercepat
6. Keluarkan sekret dengan
proses penyembuhan
batuk atau suction
7. Agar pasien lebih tenang
7. Auskultasi suara napas, catat
dan respirasi normal
adanya suara tambahan
8. Untuk mengeluarkan
 beraktivitas 8. Lakukan suction pada mayo sekret
6. Tidak memakai otot 9. Berikan bronkodilator bila 9. Untuk memaksimalkan
bantu napas perlu pola napas pasien
7. Saturasi oksigen 10. Berikan pelembab udara 1. Agar udara yang masuk
dalam batas normal kassa basah NaCl lembab tidak kering
(95-100%) 11. Atur intake untuk cairan 2. Agar cairan yang masuk
mengoptimalkan optimal
keseimbangan 3. Untuk memantau status
12. Monitor respirasi dan status respirasi pasien dan SpO2
O2
Oxygen Therapy Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung, dan 1. Untuk mengoptimalkan
secret trakea jalan napas pasien
2. Pertahankan jalan napas yang 2. Agar jalan napas berfungsi
paten maksimal
3. Atur peralatan oksigenasi 3. Untuk menunjang
4. Monitor keefektifitasan aliran respirasi pasien
oksigen 4. Agar aliran oksigen efektif
5. Pertahankan posisi pasien 5. Agar jalan napas tetap
6. Observasi adanya tanda-tanda optimal
hipoventilasi 6. Untuk mencegah
7. Monitor adanya kecemasan terjadinya hipoventilasi
pasien terhadap oksigenasi 7. Mencegah pasien merasa
gelisah.
3 Pain Level Pain Management Pain Management
Pain Control
1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Agar mengetahui
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x3 secara komprehensif karakteristik nyeri
jam masalah nyeri akut
termasuk lokasi, 2. Agar mengetahui kondisi
klien dapat teratasi
dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, klien
frekuensi, kualitas, dan faktor 3. Memudahkan interasi
1. Melaporkan nyeri
presipitasi. 4. Agar nyeri berkurang
2. Klien tidak tampak
 memegang area yang 2. Observasi reaksi verbal dan 5. Agar nyeri bisa teratasi
nyeri non verbal dari 6. Untuk mengetahui
3. Tidak ketidaknyamanan perkembangan
mengekpresikan 3. Gunakan teknik komunikasi kesembuhan pasien
wajah meringis terapeutik untuk mengetahui Analgesic Administration
1. Agar sesuai dengan
4. Tidak gelisah pengalaman nyeri pasien
prosedur serta 6 benar.
5. Melaporkan nyeri 4. Kurangi faktor presipitasi
2. Agar kita mengetahui
dapat terkontrol nyeri
skala nyeri yang dirasakan
6. Menjelaskan factor 5. Berikan analgetik untuk
pasien.
penyebab nyeri mengurangi nyeri
3. Untuk mengetahui riwayat
7. Respirasi dalam batas 6. Evaluasi kefektifan kontrol
alergi pasien.
normal nyeri
4. Untuk mengetahui
8. Nadi dalam batas Analgesic Administration
1. Kolaborasi pemberian obat keadaan umum pasien.
normal
analgesic dengan dokter 5. Untuk mengetahui obat
9. Tekanan darah dalam
2. Tentukan lokasi, dapat bekerja secara baik
batas normal
karakteristik, kualitas, dan atau tidak.
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
3. Cek riwayat alergi
4. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
5. Evaluasi afektivitas
analgesik, tanda dan gejala.

PELAKSANAAN
No Tgl/ Jam Implementasi Respon Paraf
1 Selasa, 29 1. Melakukan S:-
November 2016 pemasangan OPA O:
Pukul 08.00 2. Melakukan Begging Airway pasien terkontrol,
 Wita 3. Melakukan nafas (+), nadi (+), O2
pemasangan monitor terpasang 15liter/menit,
pada pasien. TD: 200/120mmHg, RR:
4. Mengkolaborasikan 34x/menit, N: 118x/menit,
pemberian terapi S:36,50C, SpO2 : 94%,
oksigen infuse terpasang di tangan
5. Memonitor respirasi kanan, pasien tampak
dan status O2 pasien mulai sadar kembali,
6. Mempertahankan posisi pasien tampak masih
pasien lemas.
7. Memonitor vital sign
pasien
8. Mengkolaboratif
pemberian obat injeksi
Methylprednisolone
125mg (Iv) dan Infus
RL 12tpm

2 Pukul 08.30 1. Mengkolaborasikan S:

Wita pemberian nebulizer Pasien mengatakan
2. Memonitor keefektifan nyaman dengan
aliran oksigen pemberian oksigen serta
masih merasa sesak.
O:
Pemberian O2
Menggunakan sungkup
sebanyak 15 Liter /mnt
Pemberian Nebulizer 1
amp Ventolin dan
Flixotide 10 menit.
3 Pukul 09.00 1. Melakukan pengkajian S:
 Wita nyeri secara Pasien mengatakan nyeri
komperhensif pada ulu hati, pasien
2. Mengobservasi reaksi mengatakan nyeri yang
verbal dan non verbal dirasakan seperti ditusuk-
dari ketidaknyamanan tusuk, nyerinya datang
3. Mengkolaborasikan pada saat asmanya
pemberian injeksi kambuh serta mengalami
Furosemide 2amp (IV) kesulitan untuk bernafas.
O:
Pasien nampak meringis,
pasien nampak memegang
daerah yang dirasakan
nyeri yaiut di ulu hati,
skala nyeri 4 dari 0-10.
Obat masuk ( +)
4 Pukul 09.10 1. Memposisikan pasien S:
untuk memaksimalkan Pasien mengatakan
ventilasi (semifowler) merasa lebih nyaman
2. Mengobservasi suara dengan posisi yang telah
nafas, dan mencatat diberikan.
adanya suara tambahan O:
3. Mengobservasi TTV px Airway pasien terkontrol,
SpO2 pasien meningkat
menjadi 94%
Pasien kooperatif, adanya
suara nafas tambahan
(wheezing) dengan
adanya pernafasan cuping
hidung serta adanya
retraksi otot dada.
Respirasi : 28x/menit
 TD: 130/90 mmHg
S : 36,5 OC
N : 92x/menit
5 Pukul 09.30 1. Delegatif pemberian S:
Wita obat Pasien mengatakan mau
2. Mengecek riwayat mendapatkan terapi obat
alergi pasien. dari perawat.
O:
Pasien kooperatif
Terapi obat yang
diberikan yaitu,
a. Pantoprazole 1 vial
rute IV
b. Ondansentrone 1 vial
rute IV
Pasien tidak memiliki
riwayat alergi.
6 Pukul 09.50 1. Melakukan fisioterapi S:
Wita dada Pasien mengatakan dahak
2. Menganjurkan pasien mau keluar sedikit, masih
untuk batuk efektif merasa sesak serta merasa
3. Mengajarkan pasien ada dahak ditenggorokan.
untuk mengontrol nyeri O:
dengan teknik non Pasien kooperatif dan mau
farmakologi. melakukan apa yang
dianjurkan perawat.
Terdapat secret yang
keluar tetapi hanya
sedikit.
6 Pukul 10.00 1. Memonitor vital sign S:
wita 2. Mengevaluasi Pasien mengatakan sesak
 afektivitas analgesik, berkurang, dahak masih
tanda dan gejala. sedikit keluar serta nyeri
3. Memonitor respirasi nya sudahberkurang.
serta saturasi oksigen O:
pasien. TD: 130/90 mmHg
4. Mengevaluasi S : 36,4 OC
keefektifan kontrol N : 90x/menit
nyeri RR: 26x/menit
SPO2 : 100%
Skala nyeri 2 dari 0-10
Pasien sudah tidak
nampak meringis
kesakitan
Pasien terlihat lebih
tenang
7 Pukul 11.00 1. Mempersiapkan pasien S:
Wita pulang Pasien mengatakan sudah
merasa lebih baik dan bisa
pulang kerumah, hanya
batuk masih serta dahak
sedikit keluar.
O:
Tidak ada pernafasan
cuping hidung. Tidak ada
retraksi oto dada.
Dilakukan discharge
planning untuk pasien
pulang (HE pasien). Serta
pemberian resep obat oral
yaitu :
1. Methylprednisolone
 3x4mg
2. Salbutamol 3x4mg
3. Dexametason
3x0,5mg

EVALUASI
No Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
.
1 Selasa, 29 S:
November Pasien mengatakan sesak sudah berkurang, batuk masih
2016 serta dahak yang keluar hanya sedikit.
Pukul 11.00 O:
Wita Tidak adanya retraksi otot dada, tidak adanya pernafasan
cuping hidung, respirasi 22x/menit dengan saturasi 100%,
Secret yang keluar hanya sedikit.
A:
Tujuan tercapai sebagian
P:
Pasien pulang, Lanjutkan intervensi dengan HE yaitu:
1. Pasien dengan asma kambuhan harus menjalani
pemeriksaan, mendeteksi substansi yang
mencetuskan terjadinya serangan.
2. Menghindari agen penyebab serangan antara lain
bantal, kasur (kapas), pakaian jenis tertentu, hewan
peliharaan, kuda, sabun, makanan tertentu, jamur
dan serbuk sari.
3. Hidrasi adekuat harus dipertahankan untuk menjaga
sekresi agar tidak mengental.
4. Serta dengan resep obat :
a. Methylprednisolone 3x4mg
 b. Salbutamol 3x4mg
c. Dexametason 3x0,5mg
5. Kontrol ke poli sesuai dengan anjuran dokter.
2 Pukul 11.00 S:
wita Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang, pasien
mengatakan masih lemas
O:
Pasien tampak tenang, tidak tampak pernafasan cuping
hidung, tidak terjadi takipneu, tidak tampak retraksi otot
pernafasan, RR : 26x/menit, N : 90x/menit, TD :
130/90mmHg, S : 36,50C
A:
Tujuan Tercapai sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi, monitoring TTV pasien, monitoring
spO2 pasien.
2 Pukul 11.00 S:
Wita Pasien mengatakan nyeri berkurang.
O:
Pasien nampak tenang, pasien sudah tidak terlihat
meringis kesakitan dan memegang daerah yang nyeri
yaitu ulu hati. Skala nyeri 2 dari 0-10.
A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan kondisi pasien, pasien pulang dengan
diberikan health education penyebab nyeri ulu hatinya
adalah asma yang diderita pasien.

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

Pasien pulang pada pukul 23.00 wita pada tanggal 24 November 2015. Dengan diberikan Health
Education yaitu :
1. Pasien dengan asma kambuhan harus menjalani pemeriksaan, mendeteksi substansi yang
mencetuskan terjadinya serangan.
2. Menghindari agen penyebab serangan antara lain bantal, kasur (kapas), pakaian jenis
tertentu, hewan peliharaan, kuda, sabun, makanan tertentu, jamur dan serbuk sari.
3. Menganjurkan pasien untuk segera melaporkan tanda-tanda dan gejala yang menyulitkan
seperti bangun saat malam hari dengan serangan akut atau mengalami infeksi pernafasan.
4. Hidrasi adekuat harus dipertahankan untuk menjaga sekresi agar tidak mengental.
5. Menggunakan obat-obat sesuai dengan resep yang telah diberikan yaitu :
1. Methylprednisolone 3x4mg
2. Salbutamol 3x4mg
3. Dexametason 3x0,5mg
6. Kontrol ke poli sesuai dengan anjuran dokter.