ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DENGAN TINDAKAN

NEBULIZER PADA PASIEN TN “NS” DENGAN EFUSI PLEURA DEXTRA

DI RUANG TRIAGE MEDIK RSUP SANGLAH

TANGGAL 27 APRIL 2017

Nama Mahasiswa : I Gusti Ayu Cintya Adianti

Tempat Praktik : Ruang Triage Medik RSUP Sanglah

Tanggal Pengkajian : 27 April 2017

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. “NS”
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Hindu
Status : Kawin
Alamat : BD. Pelapuan Busungbiu Buleleng
Tanggal MRS : 26 April 2017
Jam datang : 14.10 Wita
Jam pengkajian : Pukul 09.00 Wita
Alasan Masuk : Pasien datang dengan keluhan bengkak di
seluruh tubuh sejak 3 minggu yang lalu
disertai sesak napas dan batuk tidak berdahak.
Serta nyeri pada dada tengah. Mual (-),
muntah (-), secret (-)
Diagnosa Medis : Tumor paru kanan ec. Susp. Malignancy +
efusi pleura dextra

II. INITIAL SURVEY

A (Alertness) : + (Pasien mampu memberikan respon dengan
tepat seperti menoleh ketika ditepuk,
menjawab ketika dipanggil, dan mematuhi
perintah dengan baik)
V (Vocalises) :
P (Responds to pain :
only)
 U (Unresponsive to :
pain)

III. PRIMARY SURVEY

A. Airway dan Kontrol Servikal
1. Keadaan jalan napas
Tingkat kesadaran : compos mentis (CM)
Pernapasan : Pernafasan cuping hidup (+)
Upaya bernapas : Ada
Benda asing di jalan : Tidak ada, Secret (-)
napas
Bunyi napas : Ronchi
Hembusan napas : Kuat
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan adanya obstruksi
jalan napas akibat eksudat dalam alveoli, penyakit paru obstruksi kronis
3. Intervensi
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Kolaborasi pemberian terapi nebulizer
- Menganjurkan klien untuk batuk efektif
- Pemberian posisi head till up 30 derajat
- Pertahankan jalan napas yang paten
4. Evaluasi
S : pasien mengatakan lega, sesak berkurang, batuk berkurang
O : pasien tampak lebih tenang dan nyaman, tidak ada suara napas tambahan
A : ketidakefektifan bersihan jalan napas
P : lanjutkan intervensi (pertahankan posisi pasien, pertahankan jalan napas
yang paten, kolaborasi pemberian nebulizer @ 8 jam dengan combivent UDV
selama 15 menit)

B. Breathing
1. Fungsi Pernapasan
Jenis Pernafasan : Stridor
Frekwensi : Respirasi 24 x/menit
Pernafasan
Retraksi Otot Bantu : +
 Nafas
Kelainan Dinding : simetris, perlukaan (-), jejas (-), trauma (-)
Thoraks
Bunyi Nafas : Ronchi (terdengar lebih jelas saat ekspirasi)
Hembusan Nafas : Kuat
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
akibat akumulasi cairan berlebih di rongga pleura
3. Intervensi
- Pertahankan jalan napas yang paten
- Pertahankan posisi pasien
4. Evaluasi
- S : pasien mengatakan lega, sesak berkurang, batuk berkurang
- O : pasien tampak lebih tenang dan nyaman,tidak ada retraksi otot bantu,
suara napas tambahan (ronchi dan stridor) (-), RR : 24 x/menit
- A : ketidakefektifan pola napas
- P : lanjutkan intervensi (pertahankan posisi pasien, pertahankan jalan
napas yang paten

C. Circulation
1. Keadaan Sirkulasi
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis (CM)
Perdarahan : Tidak ada
(internal/eksternal)
Nadi Radial/carotis : Teraba
Akral Perifer : Hangat
Kapilari Refill : > 2 detik
Pulse : 88 x/menit
Blood Preasure : 140/70 mmHg
Nyeri : Pasien mengatakan nyeri pada dada dengan
skala 4 (dari 0-10), dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, timbul saat menarik napas(inspirasi)
2. Masalah keperawatan
- Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera biologis
- Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi organ
pernapasan mengakibatkan peningkatan akumulasi cairan dalam pleura
3. Intervensi
Diagnosa 1
 - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi.
- Observasi reaksi verbal dan non verbal dari ketidaknyamanan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Diagnosa 2

- Monitor tanda-tanda yang sesuaidengankelebihancairan

- Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah dan nadi)
- Kolaborasikanterapicairanlewatinfus
- Kolaborasipemberiandiuretik
4. Evaluasi
- S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri, badan masih bengkak
seluruh tubuh
- O:
P  nyeri akibat sesak napas
Q  nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk
R  nyeri dirasakan di daerah dada
S  skala 4 dari 0-10 skala yang diberikan
T nyeri dirasakan terutama saat inspirasi
Oedema tampak di hampir seluruh bagian tubuh pasien (palpaebra, wajah,
leher, dada, abdomen, ekstremitas atas dan bawah)
Blood Preasure : 140/60mmHg
Pulse : 80 x/menit
- A:
1. Nyeri Akut
2. Kelebihan volume cairan
- P:
- Lanjutkan intervensi (kaji reaksi verbal dan non verbal dari
ketidaknyamanan, kurangi faktor presipitasi nyeri, latih teknik relaksasi
nafas dalam, lakukan kolaborasi analgetik,monitor tanda-tanda vital
 (tekanandarahdannadi), kolaborasikanterapicairanlewatinfus,
kolaborasipemberiandiuretik)

D. Disability
1. Pemeriksaan neurologis
GCS : E4 V5  M6
Reflex Fisiologis : +
Reflex Patologis : -
Kekuatan Otot :
5555 5555

5555 5555
2. Masalah keperawatan
Tidak ada
3. Intervensi
Tidak ada
4. Implementasi
Tidak ada
5. Evaluasi
Tidak ada

IV. SECONDARY SURVEY

A. Mekanisme Cidera (SAMPLE)
S (Sign and Symptoms) : Pasien datang dengan keluhan bengkak di
seluruh tubuh disertai sesak napas dan batuk
serta nyeri di daerah dada. Terdapat suara
nafas tambahan yaitu ronchi, jenis pernafasan
stridor dan frekuensi pernapasan 24x/menit.
A (Allergies) : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
memiliki alergi terhadap obat ataupun
makanan serta minuman.
M (Medications) : Keluarga mengatakan pasien mengalami
sesak nafas disertai batuk yang mengeluarkan
darah sejak 3 bulan yang lalu. Pasien pernah
menjalani rawat inap di rumah sakit daerah
Buleleng selama 10 hari dan rawat jalan.
 Selama pasien di rawat inap dan rawat jalan
pasien mendapatkan beberapa obat yang harus
dikonsumsinya, namun pasien dan keluarga
lupa dengan nama obat atau jenis obatnya.
Namun dengan obat-obatan tersebut batuk
berdarah pasien hilang.
P (Past Illness) : Keluarga mengatakan 3 bulan yang lalu
pasien pernah dirawat di rumah sakit daerah
Buleleng karena mengalami batuk berdarah.
Pasien diopname selama 10 hari. Lalu
keadannya membaik, batuk berdarahnya
sudah hilang. Keluarga menambahkan, pasien
tidak memiliki riwayat hipertensi, kencing
manis (diabetes melitus).
L (Last Meal) : Pasien mengatakan terakhir makan tanggal 27
April pukul 07.00 Wita yaitu nasi bungkus
dan minum air putih.
E (Event) : Keluarga pasien mengatakan seluruh tubuh
pasien tiba-tiba membengkak semenjak 3
minggu SMRS dan bengkaknya menetap lalu
kemarin pasien mengalami sesak napas
disertai batuk tidak berdahak yang tidak
tertahankan. Pasien juga mengeluh nyeri dada
ketika menarik napas rasanya seperti ditusuk-
tusuk sehingga pasien segera dibawa ke IGD
RSUP Sanglah pada siang hari pukul 14.10
wita

B. Riwayat Kesehatan
1. RKD
 Keluargamengatakan 3 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di rumah
sakit daerah Buleleng karena mengalami batuk berdarah. Pasien
diopname selama 10 hari. Lalu keadannya membaik, batuk
berdarahnya sudah hilang.
  Keluargamengatakanpasientidakmemilikiriwayathipertensi,
kencingmanis (diabetes melitus).
 Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun
makanan

2. RKS
 Keluargapasienmengatakanseluruhtubuhpasientiba-
tibamembengkaksemenjak 3 minggu SMRS
danbengkaknyamenetaplalukemarinpasienmengalamisesaknapasdiserta
ibatuktidakberdahak yang tidaktertahankan. Pasienjugamengeluhnyeri
dada ketikamenariknapas, rasanya seperti ditusuk-tusuk, skala nyari 4
dari 10.
 Pasien mengatakan tidak nafsu makan karena kondisi tubuhnya yang
membengkak dan batuk yang terkadang masih muncul.

3. RKK
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit
yang sama sepertinya.

C. Riwayat dan Mekanisme Trauma

-

D. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

1. Kepala
Kulit Kepala : Bentuk kepala normocephalic, penyebaran
rambut merata, kulit kepala cukup bersih
Mata : Simetris, palpebrae oedema, sclera non
ikterik, Konjungtiva non anemis, pupil isokor,
tidak ada nyeri tekan, refleks pupil terhadap
cahaya baik
Telinga : Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi,
tidak ada serumen, tidak ada pengeluaran
 darah atau cairan, canalis cukup bersih,
pendengaran baik, tidak memakai alat bantu
pendengaran.
Hidung : Hidung simetris, septum hidung tepat di
tengah, Tidak ada polip, secret (-), radang (-),
benjolan (-), mukosa hidung lembab, fungsi
penciuman baik.
Mulut dan Gigi : Gigi bersih, karies gigi (-), peradangan (-),
membran mukosa bibir kering, Keadaan gusi
dan gigi kurang bersih, lidah kotor.
Wajah : Struktur wajah simetris dan lengkap, warna
kulit agak kecoklatan, tidak ikterik dan
sianosis. Oedema (+)
Leher : Pada leher posisi trakhea berada di tengah,
simetris dan tidak ada penyimpangan. Tiroid
tidak ada pembesaran. Pasien dapat berbicara,
vena jugularis tidak mengalami pembesaran
dan denyut nadi karotis teraba 88 x/menit.
Pasien menggunakan otot bantu pernapasan.
Terdapat pembengkakan di derah
tenggorokan sehingga membuat suaranya
menjadi tidak terlalu jelas.
2. Dada/Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, terdapat
pembengkakan pada daerah dada, tidak
terdapat jejas, terdapat penggunaan alat bantu
pernafasan yaitu otot sternokleidomastoid dan
otot pektoralis. Irama pernafasan lebih dari
normal dengan frekuensi 24 x/menit.
Auskultasi : Terdengar bunyi nafas ronchi
Perkusi : Sonor
Palpasi : Simetris, Tidak ada nyeri tekan, retraksi
dingding dada (+)
Jantung
Inspeksi : Gerak jantung normal
Auskultasi : S1 Lup, S2 Dup, tidak ada suara tambahan
Perkusi : Redup
 Palpasi : Ictus cordis teraba
3. Abdomen
Inspeksi : Terlihat terdapat pembengkakan pada
abdomen (ascites) di empat kuadran
Auskultasi : Bising usus 8 x/menit
Perkusi : Terdengar pekak karena terdapat cairan
Palpasi : Abdomen teraba keras di empat kuadran,
nyeri tekan di bagian abdomen kanan
(kuadran 1)
4. Pelvis
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Perinium dan rektum
Pasien mengatakan tidak ada keluhan
6. Genetalia
Pasien mengatakan tidak ada keluhan
7. Ekstremitas
Status Sirkulasi : Teraba nadi brakialis, tidak ada perubahan
warna kulit. Oedema di ekstermitas atas dan
bawah (+)
Keadaan Injury : Tidak ada trauma
8. Neurologis
Fungsi Sensorik : Normal
Fungsi Motorik : Normal
E. Hasil Laboratorium
1. Hematologi (26 April 2017)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
WBC 8,47 103/µL 4.1-11.0
- NE% 77,50 % 47-80
- LY% 15,72 % 13-40
- MO% 4,96 % 2.0-11.0
- EO% 0,87 % 0.0-5.0
- BA% 0,95 % 0.0-2.0
- NE# 6,57 103/µL 2.50-7.50
- LY# 1,33 103/µL 1.00-4.00
- MO# 0,42 103/µL 0.10-1.20
- EO# 0,07 103/µL 0.00-0.50
- BA# 0,08 103/µL 0.0-0.1
RBC 4,56 106/µL 4.0-5.2
HGB 11,74 g/dL 12.0-16.0 Rendah
HCT 39,09 % 36.0-46.0 Rendah
MCV 85,79 fL 80.0-100.0
MCH 25,75 pg 26.0-34.0 Rendah
MCHC 30,02 g/dL 31-36 Rendah
RDW 15,23 % 11.6-14.8 Tinggi
PLT 326,70 103/µL 140-440
APT 16,9 detik 10,8-14,4 Tinggi
INR 1,45 0,9-1,1 Tinggi
APTT 41,4 detik 24-36 Tinggi

2. Kimia Klinik (26 April 2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
SGOT 30,2 U/L 11.00 – 33.00
SGPT 26,10 U/L 11.00 – 50.00
Albumin 3.4 g/dL 3.40 – 4.80 Rendah
BUN 15,0 mg/dL 8.00 – 23.00
Kreatinin 0.99 mg/dL 0.70 – 1.20
GDS 159 mg/dL 70 – 140 Tinggi

3. Analisa Gas Darah (8 April 2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
pH 7.43
pCO2 45,6 mmHg 35.00 – 45.00 Tinggi
pO2 51,10 mmHg 80.00 – 100.00 Rendah
Beecf 5,3 mmol/L -2 – 2
HCO3- 29,60 mmol/L 22.00 – 26.00 Tinggi
 SO2c 86,9 % 95% - 100% Rendah
TCO2 31,00 mmol/L 24.00 – 30.00 Tinggi
Natrium (Na) 131 mmol/L 136 – 145 Rendah
Kalium (K) 3,01 mmol/L 3.50 – 5.10 Rendah
Clorida (Cl) 104 mmol/L 96 – 108

F. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan Thorax tanggal 26 April 2017 pukul 22.19 Wita
Hasil :
Cor : sulit dinilai, batas jantung kanan tertutup perselubungan
Pulmo : tampak opasitas di paru kanan atas
Sinus pleura kanan kiri tumpul
Diaphragma kanan kiri tertutup perselubungan
Tulang-tulang : tidak tampak lesi osteolitik maupun osteoblastik
Kesan :
Kor sulit dinilai
Effusi pleura bilateral (kanan lebih banyak)
Curiga massa paru kanan atas
 G. Terapi Dokter
Terapi Cara
No Dosis Waktu Penggunaan Obat
Obat Penggunaan Obat
1 Aseing flash IV
2 Metilpredniso lon 2x1 IV @12 jam
62,5 mg
3 Combivent UDV 3x1 Nebulizer @8 jam
6 Furosemid 20 mg 1x1 IV @24 jam
7 Omeprazole 1x1 IV @24 jam sebelum makan
8 Dexamethasone 5 1x1 IV @24 jam
mg
1.
 V. ANALISA DATA
Data Fokus Analisis Masalah
Data Subjektif : Faktor pencetus asma Ketidakefektif
- Pasienmengatakansesaksejaktadipagi SMRS ↓ an bersihan
- Sesaknyatimbulketikabatuk(tidak berdahak) IgE menyerang sel mast jalan napas
dan berbaring. ↓
Pelepasanhistamin
Data Objektif : ↓
- Adanyasuaranafastambahan (ronchi) Permeabilitas kapiler
- Respirasi 24 x/menit meningkat
- Adanyapernafasancupinghidung ↓
- Tampak batuk tidak efektif Mempengaruhi otot
polosdan kelenjar napas
↓
Bronkospasme
↓
Peningkatan sekresi
produktif di bronkioli
↓
kontraksi otot polos
meningkat
↓
Obstruksi proximal dari
bronkus pada inspirasi
dan ekspirasi
↓
Peningkatan produksi
mukus, sputum kental
↓
KetidakefektivanBersi
han Jalan Napas

Data Subjektif : Ketidakefektif

- Pasienmengatakansesaksejaktadipagi SMRS IgE menyerang sel mast an pola napas
- Sesaknyatimbulketikabatuk(tidak berdahak) ↓
dan berbaring. Pelepasanhistamin
↓
Data Objektif : Permeabilitas kapiler
Pasien tampak sesak dan gelisah dengan meningkat
ekspirasi memanjang, RR : 24 x/menit, ↓
penggunaan otot pernapasan (+), terdapat suara Mempengaruhi otot
napas tambahan ronchi. Pasien tidak bisa polosdan kelenjar napas
berbaring. ↓
Bronkospasme
↓
Peningkatan sekresi
produktif di bronkioli
↓
kontraksi otot polos
meningkat
↓
Obstruksi proximal dari
bronkus pada inspirasi
dan ekspirasi
↓
tekanan partial O2 di
alveoli menurun
↓
penyempitan jalan
napas
↓
Peningkatan kerja otot
pernapasan
↓
Ketidakefektifan Pola
Napas
Data Subyektif : Faktor pencetus asma Nyeri akut.
P: ↓
Pasien mengatakan nyeri ketika sesak napas. IgE menyerang sel mast
Q: ↓
Pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk- Pelepasanhistamin
tusuk. ↓
R: Permeabilitas kapiler
Pasien mengatakan nyerinya terjadi pada seluruh meningkat
daerah dada ↓
S: Mempengaruhi otot
Pasien mengatakan skala nyerinya 4 dari 0-10 polosdan kelenjar napas
T: ↓
Pasien mengatakan nyeri timbul saat menarik Bronkospasme
napas dan hilang ketika mengeluarkan napas. ↓
Peningkatan sekresi
Data Obyektif : produktif di bronkioli
Pasien tampak memegang bagian tubuh yang ↓

nyeri, pasien nampak gelisah dan meringis, kontraksi otot polos

Blood Preasure : 140/60mmHg meningkat

Pulse : 80 x/menit, Respiration : 24 x/menit ↓

Temperature : 36,5 0C Obstruksi proximal dari

bronkus pada inspirasi
dan ekspirasi
↓
tekanan partial O2 di
alveoli menurun
↓
konsentrasi O2 dalam
darah menurun
↓
metabolisme anaerob
meningkat
↓
peningkatan produksi
asam laktat
↓
 penumpukkan asam
laktat berlebihpada otot
dada
↓
Nyeri Akut
Data Subyektif : Infeksi Kelebihan
- Keluargapasienmengatakanseluruhtubuhpasi ↓ volume cairan
entiba-tibamembengkaksemenjak 3 minggu Proses peradangan
SMRS danbengkaknyamenetap. ↓
- Pasienmengatakansesaksejaktadipagi SMRS Pembentukan cairan
- Sesaknyatimbulketikabatuk(tidak berdahak) berlebih
dan berbaring. ↓
Efusi pleura
Data Obyektif : ↓
- Terdapat oedema hampir di seluruh bagian Peningkatan akumulasi
tubuh pasien (palpaebra, wajah, leher, dada, cairan berlebih
perut, ekstremitas atas dan bawah) ↓
- Pasien tampak gelisah Oedema seluruh tubuh
- Pasien tidak bisa berbaring, pasien lebih ↓

nyaman dalam posisi duduk karena jika Kelebihan volume

berbaring ia akan batuk dan sesak napas cairan

akan muncul
- Blood Preasure : 140/60mmHg
- Pulse : 80 x/menit
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
A. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas bersihan jalan nafas berhubungan
denganadanyaobstruksijalannapasakibateksudatdalam alveoli,
penyakitparuobstruksikronisditandai dengan pasienmengatakansesaksejaktadipagi
SMRS. Sesaknyatimbulketikabatuk(tidak berdahak) dan berbaring. Tampak
adanyasuaranafastambahan (ronchi), respirasi 24 x/menit,
adanyapernafasancupinghidung, tampak batuk tidak efektif
B. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat
akumulasi cairan berlebih di rongga pleuraditandai dengan
pasienmengatakansesaksejaktadipagi SMRS. Sesaknyatimbulketikabatuk(tidak
berdahak) dan berbaring. Pasientampaksesakdan gelisah dengan ekspirasi
memanjang, RR : 24 x/menit, penggunaan otot pernapasan (+), terdapat suara
napas tambahan ronchi. Pasientidakbisaberbaring.
C. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri ketika sesak napas, nyerinya seperti ditusuk-tusuk, terjadi pada
daerah dada, skala nyerinya 4 dari 0-10, nyeri saat menarik napas, pasien
memegang bagian tubuh yang nyeri, pasien nampak gelisah, Pasien nampak
meringis, Blood Preasure : 140/60mmHg, Pulse : 80 x/menit, Respiration : 24
x/menit, Temperature: 36,5 0C
D. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi organ
pernapasan mengakibatkan peningkatan akumulasi cairan dalam pleura ditandai
dengan keluarga pasien mengatakan seluruhtubuhpasientiba-
tibamembengkaksemenjak 3 minggu SMRS
danbengkaknyamenetap.Pasienmengatakansesaksejaktadipagi SMRS.
Sesaknyatimbulketikabatuk(tidak berdahak) dan berbaring. Tampak oedema
hampir di seluruh bagian tubuh pasien (palpaebra, wajah, leher, dada, perut,
ekstremitas atas dan bawah), pasien tampak gelisah, pasien tidak bisa berbaring,
pasien lebih nyaman dalam posisi duduk karena jika berbaring ia akan batuk dan
sesak napas akan muncul. Blood Preasure : 140/60mmHg, Pulse : 80 x/menit
VII. INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1,2 Respiratory status: Airway Management Airway Management
Airway patency 1. Posisikan pasien untuk 1. Untuk
Respiratory status: memaksimalkan ventilasi mengefektifkan
Ventilation (semifowler) aliran oksigen ke
Setelah diberikan 2. Lakukan fisioterapi dada dalam tubuh.
asuhan keperawatan jika perlu 2. Untuk mengeluarkan
selama 1x30 menit 3. Auskultasi suara nafas, sekret.
diharapkan masalah catat adanya suara 3. Untuk menentukan
ketidakefektifan tambahan tindakan selanjutnya
bersihan jalan napas 4. Mengajarkan klien untuk dan memantau
klien dapat teratasi batuk efektif adanya kelainan
dengan kriteria hasil : 5. Monitor respirasi dan dalam sistem
1. Mampu status O2 pernapasan pasien
mengeluarkan 6. Kolaborasi pemberian 4. Agar sekret keluar
secret terapi nebulizer @ 8 jam dengan lebih cepat.
2. Kedalaman dengan combivent selama 5. Agar tidak timbul
inspirasi dalam 15 menit resiko yang lebih
batas normal tinggi
3. Irama pernapasan 6. Untuk melonggarkan
dan frekuensi jalan napas
pernapasan dalam
batas normal (12-
20 kali/menit)
4. Dispneu berkurang
5. Tidak memakai
otot bantu napas
6. Batuk berkurang
7. Saturasi oksigen
dalam batas
 normal (95-
100%).

3 Pain Level Pain Management Pain Management

Pain Control 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Agar mengetahui
Setelah dilakukan secara komprehensif karakteristik nyeri
asuhan keperawatan termasuk lokasi, 2. Agar mengetahui
selama 1x30 menit karakteristik, durasi, kondisi klien
diharapkan masalah frekuensi, kualitas, dan 3. Memudahkan
nyeri akut klien dapat faktor presipitasi. interasi
teratasi dengan 2. Observasi reaksi verbal 4. Agar nyeri
kriteria hasil : dan non verbal dari berkurang
1. Melaporkan nyeri ketidaknyamanan 5. Agar nyeri bisa
2. Klien tidak tampak 3. Gunakan teknik teratasi
memegang area komunikasi terapeutik 6. Untuk mengetahui
yang nyeri untuk mengetahui perkembangan
3. Tidak pengalaman nyeri pasien kesembuhan pasien
mengekpresikan 4. Kurangi faktor presipitasi
wajah meringis nyeri
4. Tidak gelisah 5. Berikan analgetik untuk
5. Melaporkan nyeri mengurangi nyeri
dapat terkontrol (dexamethasone)
6. Respirasi dalam 6. Evaluasi keefektifan
batas normal kontrol nyeri
7. Nadi dalam batas
normal
8. Tekanan darah
dalam batas
normal
4. Setelah diberikan NIC : 1. Mengetahui dan
asuhan keperawatan Fluid Management mengobservasi
selama 1x6 jam 1. Monitor tanda-tanda yang adanya akumulasi
diharapkan masalah sesuai dengan kelebihan cairan berlebih
kelebihan volume cairan (rales, peningkatan dalam tubuh pasien
cairan dapat teratasi CVP, edema, distensi vena 2. Mengobservasi
dengan kriteria hasil : jugularis, ascites) status umum pasien
NOC : 2. Monitor tanda-tanda vital 3. Pemenuhan
Fluid Balance (tekanan darah dan nadi) kebutuhan cairan
- Tekanandarahdal 3. Kolaborasikan terapi cairan yang sesuai mampu
ambatas normal lewat infus mengatasi kelebihan
- MAP dalambatas 4. Kolaborasi pemberian cairan
normal diuretik 4. Pemberian diuretik
- Denyutnadidalam dapat
batas normal memperlambat
Fluid Monitoring
- Edema berkurang reakumulasi
Monitor input dan output cairan
- Tidak terjadi eksudat.

ascites 5. Mengetahui dan

memantau berapa
jumlah cairan yang
masuk dan keluar
sesuai dengan berat
badan dan tingkat
aktivitas pasien
 VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TG DX IMPLEMENTASI RESPON PARA
L/ F
JAM
Kamis, 1,2, - Mengkaji tanda-tanda vital pasien dan keadaan umum S :
27April 3 pasien Pasien
2017 mengatakan
Pukul 09.00 sesak sejak
Wita tadi pagi
SMRS.
Sesaknya
timbul
ketika batuk
(tidak
berdahak)
dan
berbaring.

O:
Pasien
tampak
sesak dan
gelisah
dengan
ekspirasi
memanjang,
RR : 24
x/menit,
penggunaan
otot
pernapasan
(+),
terdapat
suara napas
 tambahan
ronchi.
Pasien tidak
bisa
berbaring.
Batuk
tampak
tidak
efektif.

TD : 140/60
mmHg
N : 80
x/menit
RR :
24x/menit
S : 36,50C
09.10 1,2 Memberikan posisi fowler S:
Pasien
meminta
posisi
seperti yang
disarankan
karena tidak
bisa
berbaring
telentang,
pasien
mengatakan
lebih
nyaman
dengan
posisi yang
diberikan
 O:
Sesak
pasien
tampak
berkurang,
pasien
tampak
nyaman
dengan
posisi
sekarang
09.15 1,2 Memberikan nebulizer combivent UDV @ 8 jam selama 15 S :
menit Pasien
a. PersiapanPasien mengatakan
1) Memberisalamdanmemperkenalkandiri bersedia
2) Menjelaskantujuan untuk
3) Menjelaskanlangkah/prosedur yang akandilakukan diberikan
4) Menanyakanpersetujuanpasienuntukdiberikantindaka nebul,
n pasien
5) Memintapengunjung/keluargameninggalkanruangan mengerti
b. PersiapanLingkungan dengan
1) Menutuppintudanmemasangsampiran tujuan
c. PersiapanAlat diberikanny
1) Set nebulizer a nebul, dan
2) Obatbronkodilator paham
3) Bengkok 1 buah dengan
4) Tissue prosedur
5) Spuit 5 cc yang akan
6) Aquades dilakukan
7) Tissue perawat
2. TahapPelaksanaan O:
a. Mencucitangandanmemakaihandscoon Obat
b. Mengaturpasiendalamposisi duduk atausemifowler nebulizer
c. Mendekatkanperalatan yang berisi set nebulizer ke combivent
 bed pasien sudah
d. Mengisi nebulizer denganaquadessesuaitakaran diberikan
e. Memasukkanobatsesuaidosis dalam
f. Memasang masker padapasien waktu 15
g. Menghidupkan nebulizer menit. 10
danmemintapasiennafasdalamsampaiobathabis menit
h. Matikan nebulizer kemudian
i. Bersihkanmulutdanhidungdengan tissue tampak
j. Bereskanalat pasien lebih
k. Bukahandscoondanmencucitangan lega, sesak
3. TahapTerminasi berkurang,
a. Evaluasiperasaanpasien batuk
b. Kontrakwaktuuntukkegiatanselanjutnya berkurang.
c. Dokumentasiprosedurdanhasilobservasi

09. 45 1,3 Mengajarkan batuk efektif dan relaksasi napas dalam untuk S:
mengurangi nyeri yang dirasakan pasien Pasien
mengatakan
dapat
melakukan
batuk
efektif
seperti yang
dicontohka
n perawat,
pasien
mengatakan
dapat
melakukan
relaksasi
napas
dalam
ketika nyeri
muncul
 O:
Pasien
tampak
kooperatif
saat
diberikan
arahan
mengenai
teknik
batuk
efektif dan
relaksasi
napas
dalam
12.00 1,2 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian : S:
a. Omeprazole per iv Pasien
b. dexamethasoneper iv mengatakan
bersedia
untuk di
injeksi obat
O:
Setelah 15
menit tidak
ada tanda-
tanda alergi
pada
pasien.
Injeksi
sudah
masuk.
14.00 1,2, Mempersiapkan pasien untuk pindah ke ruang rawat inap S:
3 Pasien
mengatakan
bersedia
untuk
dirawat
inap
O:
Pasien
dalam
keadaan
tenang.
Keluarga
pasien
sudah
menyiapkan
barang-
barang dan
tinggal
memunggu
perintah
untuk
pindah
ruangan.
IX. EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa
No Hari/tgl/jam CatatanPerkembangan Paraf
Keperawatan
1. Kamis, 27 1 S:
April 2017 Pasien mengatakan setelah diberikan uap
Pukul 14.00 (nebulizer) sesaknya berkurang,batuknya
Wita juga berkurang
O:
Pasien tampak lega, tenang, dan merasa
nyaman. Batuk sudah muali efektif
TD : 140/60 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,50C
A:
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas,
tujuan tercapai
P:
Pertahankankondisipasien
2 Kamis, 27 2 S:
April 2017
Pasien mengatakan sesak berkurang,
Pukul 14.00
batuknya juga berkurang setelah diberi uap
Wita
(nebulizer)

O:

Masih tampak retraksi otot dada,frekuensi

respirasi 22x/menit, tidak ada suara nafas
tambahan

A:

Ketidakefektifan Pola Napas, tujuan

tercapai

P:
 Lanjutkan intervensi di ruang rawat inap
3 Kamis, 27 3 S:
April 2017 Pasien mengatakan nyerinya sudah
Pukul 14.00 berkurang menjadi skala 2. Pasien juga
Wita mengatakan mampu mengontrol nyeri
dengan relaksasi napas dalam
O:
Pasien tampak lebih tenang tidak meringis
ataupun gelisah, sudah tidak tampak
memegang area nyeri
A:
Nyeri akut, tujuantercapai
P:
Pertahankan kondisi pasien.