ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA

DI MELATI II RUMAH SAKIT DR. MOEWARDI SURAKARTA

A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : An. E
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 25 Februari 2020
Alasan Masuk : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, batuk, demam
Diagnosis Medis : Pneumonia

SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : compos mentis
Pernafasan : spontan
Upaya bernafas : ada
Benda asing di jalan nafas : tidak ada
Bunyi nafas : ronchi

BREATHING
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : dyspnea
Frekwensi Pernafasan : 35 x/mnt
Retraksi Otot bantu nafas : tidak ada
Kelainan dinding thoraks : (sinus costophrenicus kanan anterior posterior
tumpul, kiri anterior posterior tajam)
 Bunyi nafas : ronchi
SPO2 : 88 %

CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : compos mentis
Perdarahan (internal/eksternal) : tidak ada
Kapilari Refill : < 3 detik
Tekanan darah : 100/60 mmHg
HR : 110x/menit
S : 38,5oC
Nadi radial/carotis : teraba

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : normochepal, bersih (+)
Mata : tidak ikterik, isokor (+), tidak anemis
Hidung : berlendir
Mulut : mukosa bibir kering
Wajah : tampak kemerahan
b. Dada/thoraks
sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul, kiri anterior posterior tajam
Auskultasi : ronchi
c. Abdomen
Inspeksi : tidak ada distensi abdomen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara timpani
Auskultasi : bising usus 10 x/mnt
d. Pelvis
Inspeksi : tidak dikaji
Palpasi : tidak dikaji
e. Perineum dan rektum : tidak dikaji
 f. Genitalia : tidak dikaji
g. Ekstremitas
Status sirkulasi : CRT < 3 dtk
Keadaan injury : tidak ada
h. Neurologis
Fungsi sensorik : tidak ada kelainan
Fungsi motorik :tidak ada kelainan

2. PEMERIKSAAN THORAX
sinus costophrenicus kanan anterior posterior tumpul, kiri anterior posterior tajam.

3. TERAPI DOKTER
a. Terapi tiup lidah

B. ANALISIS DATA
Data Fokus Analisis Masalah
Pasien mengeluh sesak napas, batuk, Spasme jalan napas, Hipersekresi Pola
dan demam. Pasien juga mengalami jalan napas nafas
batuk berdahak disertai Sekret. Pasien tidak
tampak sesak nafas, batuk, TD : 100/60 Disfungsi neuromuskuler, Benda efektif
mmHg, S : 38,5oC, HR : 110 x/mnt, RR asing dalam jalan napas.
: 35 x/mnt, SPO2 : 88%, pasien tampak
batuk dan berlendir dan terdapat suara Sekresi yang tertahan, Hiperplasia
tambahan dilapang paru ronchi dinding jalan napas.

Proses infeksi, Respon alergi.

Efek agen farmakologis (mis.
anastesi)

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas yang ditandai
dengan pasien mengeluh sesak nafas, mengalami batuk berdahak disertai Sekret.
TD : 100/60 mmHg, S : 38,5oC, HR : 110 x/mnt, RR : 35 x/mnt, SPO2 : 88%, pasien
tampak batuk dan berlendir dan terdapat suara tambahan dilapang paru ronchi.
D. RENCANA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan SIKI Label
berhubungan dengan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas (D.0001)
hipersekresi jalan diharapkan pola nafas (1.01011)
napasyang ditandai membaik, dengan
dengan: memenuhi kriteria Observasi
Data Subjektif hasil: 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
1. Pasien mengeluh sesak (D.0001) kedalaman, usaha nafas)
nafas 1. Kapasitas vital 2. Monitor bunyi nafas tambahan
Data Objektif : meningkat (misalnya gurgling, mengi,
1. Pasien tampak sesak nafas 2. Tekanan ekspirasi wheezing, ronki)
2. Terdapat nafas tambahan meningkat 3. Monitor sputum
ronchi 3. Tekanan inspirasi
TD : 100/60 mmHg, S : meningkat Terapeutik
38,5oC, HR : 110 x/mnt, 4. Frekuensi nafas 1. Posisikan semi-fowler
RR : 35 x/mnt, SPO2 : membaik 2. Berikan oksigen
88% 5. Sekret berkurang 3. Tiup lidah PLB

Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik. jika perlu

E. IMPLEMENTASI

No. Tgl/ Implementasi Respon Paraf

Jam

1 Selasa 25- Mengkaji keadaan umum S : pasien mengatakan bersedia Perawat

2-2020 pasien dan tanda – tanda dilakukan pemeriksaan
Pukul vital O : pasien tampak
09.00 sesak napas, pasien tampak
batuk dan berlendir dan terdapat
suara tambahan dilapang paru
ronchi. TD : 100/60 mmHg, S :
38,5oC, HR : 110 x/mnt, RR : 35
2. x/mnt, SPO2 : 88%
Memonotor pola napas pasien Perawat
Pukul
2 10.00 S : Tn. S mengatakan anak batuk
dan ada sekret atau lendir
O : terdapat suara tamabahan ronchi
Memberikan terapi Bursed Perawat
Pukul S : Tn.S mengatakan anaknya
3
 13.00 Lips Breathing masih batukdan sekret
O : pasien batuk namun tidak
tidak keluar sekret
Perawat
4 Pukul Memberikan terapi Pursed S : Tn. S mengatakan anaknya
14.00 Lips Breathing dilakukan masih batuk disertai sekret
selama 30 x dalam waktu 10- O : pasien tampak kooperatif
15 menit melakukan tindakan Pursed Lips
Breathing pasien tampak
mengelurkan sekret pada saat
Perawat
5 pasien batuk
Pukul Memberikan terapi Pursed
15.00 Lips Breathing S : pasien tampak kooperatif apa
yang di intruksikan
O : pasien tampak kooperatif,
pasien batuk tapi tidak muntah, Perawat
6 tidak keluar sekret
Pukul Melakukan batuk efektif
15.15
S : pasien mengatakan batuk dan
mengeluarkan sekret setelah
melakukan tindakan PLB
O : pasien tampak mengeluarkan
sekret
1. Rabu 26- Mengobservasi tanda-tanda S : -Tn. S mengatakan anaknya Perawat
2-2020 vital dan auskultasi suara masih batuk, terdapat sekret
Pukul napas O : terdapat suara tambahn
08.15 ronchi di paru kiri, RR : 32
z/menit, S : 38,3oC, TD: 100/60
mmHg, HR: 105 x/menit, Spo2
: 88%
2. Memberikan terapi Pursed Perawat
Pukul
Lips Breathing S : pasien mengikuti perintah
13.00
O : pasien mengikuti perintah
3. Perawat
Pukul Memberikan terapi Pursed
Lips Breathing S : pasien mengikuti perintah
14.00
O : pasien tampak kooperatif,
pasien batuk tapi tidak muntah,
4. tidak keluar sekret Perawat
Pukul Memberikan terapi Pursed
15.00 Lips Breathing S : pasien mengikuti perintah
O : pasien tampak kooperatif,
pasien batuk tapi tidak muntah,
5. tidak keluar sekret Perawat
Pukul Melakukan batuk efektif
15.15 S : pasien mengatakan batuk dan
mengeluarkan sekret setelah
melakukan terapi PLB
O : pasien tampak mengeluarkan
sekret
1. Kamis 27- Monitor tanda-tanda vital S : mengatakan batuk berkurang Perawat
2-2020 dan auskultasi suara napas O : masih terdapat suara
 Pukul tambahan ronchi di paru kiri, RR
08.00 :30 x/ menit, S:37,8oC
TD:100/60 mmHg, HR:105
x/menit
2. Pukul memberikan posisi Perawat
semi fowler S : Pasien mau untuk di berikan
08.15 posisi mesi fowler atau etengah
duduk
O : pasien tampak kooperatif
3. Memberikan terapi Pursed Perawat
Pukul
08.20 Lips Breathing S : pasien kooperatif melakukan
terapi Pursed Lips Breathing
4. O : pasien tampak kooperatif Perawat
Pukul Memberikan terapi Pursed
09.00 Lips Breathing S : pasien kooperatif melakukan
terapi
O : pasien tampak batuk, tapi
5. tidak muntah Perawat
Pukul Memberikan terapi Pursed
10.00 Lips Breathing
S : pasien kooperatif melakukan
terapi Pursed Lips Breathing
6. Perawat
Memberikan terapi Pursed O : pasien tampak kooperatif
Pukul
11.15 Lips Breathing
S : pasien mengatakan batuk dan
mengeluarkan sekret setelah
melakukan terapi PLB
O : pasien tampak mengeluarkan
sekret
 F. EVALUASI

No. Tgl / Jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

1 Selasa, 25 S : ayah pasien mengatakan anaknya batuk disertai sekret Perawat

februari yang tertahan
2020 O : RR : 35 x/menit Spo2 : 88%, terpasang O2 nasal kanul
2lpm, terdapat suara tambhan ronchi di paru kiri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi monitor pernapasan dan tanda-tanda
vital, beri posisi nyaman semi fowler
2 Rabu, 26 Perawat
februari S : ayah pasien mengtaka masih batuk dan disertai sekret
2020 yang tertaha
o : RR : 32 x/menit Spo2 : 88%, terpasang O2 nasal kanul
2lpm, terdapat suara tambahan ronchi di paru kiri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi monitor pernapasan dan tanda-tanda
vital, beri posisi nyaman semi fowler
3 Perawat
kamis, 27
februari S : ayah pasien mnegt akan batuk berkurang setelah
2020 dilakukan Pursed Lips Breathing
O : RR : 30 x/menit, Spo2 :88%
A : masalah teratasi,
P : lanjutkan intervensi, monitor tanda-tanda vital, monitor
status pernapasan, monitor suara tambahan

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

 INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN
INFORMASI √ KETERANG
AN
Di Ruang : Melati II [ ]
MRS Foto Rontgen : thorax [] Laboratorium: 1
lembar [  ] EKG : 1 lembar
[ ] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik,
tanggal / /
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul . WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul . WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji