PENGKAJIAN PELAYANAN KLINIS DAN

DIAGNOSIS
No. Dokumen No. Revisi No. Halaman

01

Tanggal Terbit : Ditetapkan,

STANDAR
PROSEDUR 01 Maret 2019 Direktur utama

OPERASIONAL

dr. Ignatius Ivan Putrantyo

NIK. 247.02.070618
PENGERTIAN Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis dan diagnosis di Rumah Sakit
Almah. Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan
sesuai dengan standar profesi

TUJUAN Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada
pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesusai standar profesi.
KEBIJAKAN Kebijakan Direktur Rumah Sakit Almah Nomor: ….. tentang pelayanan
klinis dan diagnosis
PROSEDUR 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan
pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan tau yang meliputi
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
  Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dan tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu
dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjang kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD
X pada kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan
cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien
 Paraf dan nama petugas.
UNIT TERKAIT Semua Petugas Medis