Format Tugas Compounding dan Dispensing

(Gunakan format landscape)

1. Tuliskan kembali preskripsi yang diterima

Dokter ABC
SIK 782/2001
Jl. Venus 700 Surabaya Telp.0317531482
Surabaya, 10 Oktober 2016

R/ Dialon 2/3 tab

Valisanbe 1 mg
Amitriptilin 1/3 tab
Vit BC 1 tab
Coffeine 3 mg
Mf pulv da in caps dtd no XX
S 2 dd 1

Pro : Ny. Sekar

2. Lakukan skrining administrasi, dengan mengisi format tabel di bawah ini

SKRINING ADMINISTRASI
Skrining administrasi yang harus dilakukan meliputi pemeriksaan terhadap berikut ini

Ada Tidak Keterangan

Nama, SIP dan alamat dokter
Tanggal penulisan preskripsi
Tanda tangan/paraf dokter penulis preskripsi
Nama, alamat, umur, jenis kelamin, dan berat badan pasien
Nama obat, potensi, dosis, jumlah yang diminta
Cara pemakaian yang jelas

3. Cantumkan kandungan, komposisi obat (apabila obat paten) dan kekuatan/potensi obat (lihat
ISO atau MIMS). Cantumkan pula, termasuk kategori obat bebas, bebas terbatas atau obat
dengan preskripsi dokter termasuk di dalamnya obat narkotika dan psikotropika)

Nama obat Kandungan, komposisi, dan potensi obat

 4. Buat tabel yang memuat : Efek (farmakodinamik), efek samping, indikasi, kontra
indikasi, farmakokinetik obat, dosis. Semua dicari dari pustaka primer (bukan ISO atau
MIMS).
Efek E.S Indikasi K.I Farkin Dosis

5. Buat tabel untuk peringatan dan perhatian (sebagai bahan untuk KIE)

6. Lakukan perhitungan dosis

Nama obat Dosis pada preskripsi (sertakan Dosis dari pustaka Kesimpulan
perhitungannya) (cantumkan pustaka dan (sesuai/over/under)
halaman)

7. Berdasarkan data di atas, lakukan pemeriksaan terhadap Kesesuaian Farmasetik

Sesuai Tidak sesuai Keterangan

Bentuk Sediaan
Dosis
Potensi
Stabilitas
Inkompatibilitas
Cara Pemberian
Lama Pemberian

8. Lakukan skrining terapeutik berdasarkan preskripsi yang diterima (kesesuaian

pengobatan atau dugaan penyakit)
9. Buatlah rancangan cara pembuatan
10. Buatlah rancangan etiket, label tambahan yang diperlukan, lengkap dengan tanggal
kadaluarsa sediaan racikan
11. Buatlah rancangan kontrol kualitas untuk preskripsi tersebut.