NAMA PUSKESMAS :

NAMA KABUPATEN/KOTA :
NAMA PROVINSI :
Petunjuk Penggunaan!!
1. Lengkapilah identitas pelayanan imunisasi di halaman cover
2. Lengkapilah pendataan/sasaran pada halaman Tahap 1 (Bayi,Baduta,WUS) dan Tahap 1 (BIAS)
3. Lengkapilah kebutuhan vaksin dan logistik imunisasi pada halaman Tahap 2 (Bayi, Baduta, WU
4. Gambarkan peta wilayah kerja pelayanan imunisasi pada lembar Tahap 3
5. Lengkapi data kebutuhan analisa LO-DO untuk penentuan wilayah prioritas di Tahap 4
6. Berdasarkan pendataan sasaran, kebutuhan vaksin dan logistik imunisasi, serta penentuan wila
lanjut pada Tahap 5 dan 6
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Jumlah Sasaran

Jumlah Pos Pelayanan

Nama Desa (Posyandu, Klinik, RS,
Praktik Mandiri) Bayi Baru Lahir Surviving Infants

Sungai Kelambu 1
Serumpun Buluh
Serindang
Bukit Segoler
Matang Labong
Maktangguk

Keterangan : Sasaran bayi mendapatkan 9 suntikan, Baduta mendapatkan 3 suntikan, dan WUS mendapat kan 2 sunti
Kolom G 2 suntikan (BBL) untuk vaksin HB0 dan BCG
7 Suntikan (SI) untuk vaksin (DPT-HB-HIB 1-3, PCV 1-2, IPV, CR1)
3 Suntikan (Baduta) untuk vaksin (PCV 3, DPT-HB-HIB 4, CR2)
Kolom H, 2 Suntikan WUS mengacu pada target minimal pemberian dua dosis Td untuk WUS

Notes: IPV2 diberikan di provinsi DKI Jakarta, Jawa Barat dan Banten
 Jumlah Sasaran
Jumlah suntikan
Jumlah suntikan per tahun
per tahun
(Bayi dan Baduta)
(WUS)
Baduta WUS
=(BBL*2Suntikan)+(SI*7 suntikan)+
=(WUS*2)
(Baduta *3 suntikan)

0 0

n WUS mendapat kan 2 suntikan untuk melengkapi status T 5

sis Td untuk WUS

 Jenis pelayanan Estimasi Jumlah Sesi dan Vaksinator
Jumlah suntikan Jumlah suntikan
(statis, luar gedung,
per bulan per bulan
tim kesehatan
(Bayi dan Baduta) (WUS) Kebutuhan Sesi
bergerak)

pilih salah satu jenis =Jumlah Suntikan per Bulan/40

=Jumlah Suntikan per =Jumlah Suntikan per
pelayanan (Luar Gedung) atau 70 (Statis) untuk 1 vaksinator
tahun/12 tahun/12
0 0 Luar gedung 0
asi Jumlah Sesi dan Vaksinator per Bulan (Bayi dan Baduta) Jenis pelayanan
(statis, luar gedung,
Rencana Layanan tim kesehatan
bergerak)
Vaksinator
Sesi
pilih salah satu jenis
disesuaikan kebutuhan sesi dan jumlah vaksinator dengan sumber daya di lapangan
pelayanan

Statis
 Estimasi Jumlah Sesi dan Vaksinator per Bulan (WUS)

Rencana Layanan
Kebutuhan Sesi
Sesi
=Jumlah Suntikan per Bulan/40
disesuaikan kebutuhan sesi dan jumlah vaksinator dengan sumber daya di lapangan
(Luar Gedung) atau 70 (Statis) untuk 1 vaksinator

0
or per Bulan (WUS)
Jumlah Kader Prioritas
Rencana Layanan Jadwal Pelaksanaan
wilayah
Vaksinator

(Sesuai Jumlah Sesi yang berdasarkan hasil

sesi dan jumlah vaksinator dengan sumber daya di lapangan (Sesuai Kondisi)
Dibutuhkan) analisa (Tahap 4)
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Jumlah Sasaran

NO Nama Sekolah
SD kelas 1 SD kelas 2 SD kelas 5

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 Jumlah suntikan per tahun Jumlah Sesi per Bulan

Agustus November
Agustus November

=Jumlah Suntikan/40 =Jumlah Suntikan/40

=(Kelas1*1)+(Kelas 2*1)
=(Kelas 1*1) +(Kelas 5*1)

0 0 0 0
 Jumlah Guru Jadwal Pelaksanaan

(Sesuai Peran dan Tugas (Sesuai dengan jumlah sesi yang

dibutuhkan) dibutuhkan)
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Jumlah Sasaran

SD kelas 5
NO Nama Sekolah
SD kelas 1 SD kelas 2 Td

Jumlah siswa L+P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
ran Jumlah suntikan per tahun

SD kelas 5
SD kelas 6 Agustus November
HPV
=(Kelas 1*1)+(Kelas 5 HPV*1) =(Kelas1*1)+(Kelas 2*1)
Jumlah Siswa P Jumlah Siswa P +(Kelas 6*1) +(Kelas 5 Td*1)

0 0
 Jumlah Sesi per Bulan

Agustus November Jumlah Guru Jadwal Pelaksanaan

=Jumlah Suntikan/40 =Jumlah Suntikan/40

(Sesuai Peran dan Tugas (Sesuai dengan jumlah sesi yang
dibutuhkan) dibutuhkan)
0 0
 MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhub
JUMLAH SASARAN

HB0

NAMA DESA Perencanaan Sisa Vaksin

BBL SI BADUTA WUS
Di isi sesuai stok
=Jumlah BBL/IP
Vaksin vaksin yang ada di
pelayanan

Sungai Kelambu 0 0 0 0 0
Serumpun Buluh 0 0 0 0 0
Serindang 0 0 0 0 0
Bukit Segoler 0 0 0 0 0
Matang Labong 0 0 0 0 0
Maktangguk 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

Perhatikan Keterangan

Jumlah Sasaran Jenis Vaksin IP Vaksin

Jumlah Pemberian HB0 1
Target Cakupan 100% BCG 3
IP Vaksin BOPV 6
Sisa Stok IPV 4
PCV 3.4
DPT-HB-Hib 4
MR 8
Td 8
tik Imunisasi
lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 (Bayi, Baduta, WUS)

HB0 BCG BOPV

Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok =(Jumlah BBL+ Di isi sesuai stok

=Perencanaan-Sisa =Jumlah BBL/IP =Perencanaan-Sisa =Perencanaan-Sisa
Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin (Jumlah SI*3))/IP vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan Vaksin pelayanan

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

Jenis Vaksin Total

Kebutuhan
HB0 0
BCG 0
BOPV 0
IPV 0
PCV 0
DPT-HB-Hib 0
MR 0
Td 0
 KEBUTUH
BAYI
IPV PCV

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok

=Jumlah SI/IP =Perencanaan-Sisa =(Jumlah SI*2)/IP =Perencanaan-Sisa
Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan pelayanan

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
 KEBUTUHAN VAKSIN (VIAL)

DPT-HB-Hib MR

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok

=(Jumlah SI*3)/IP Di isi sesuai stok vaksin =Perencanaan-Sisa =Jumlah SI/IP =Perencanaan-Sisa
Vaksin yang ada di pelayanan Vaksin Vaksin vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
 BADUTA
PCV DPT-HB-Hib

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok

=Jumlah Baduta/IP =Perencanaan-Sisa =Jumlah Baduta/IP Di isi sesuai stok vaksin =Perencanaan-Sisa
Vaksin vaksin yang ada di Vaksin Vaksin yang ada di pelayanan Vaksin
pelayanan

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
 WUS
MR Td

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok

=Jumlah Baduta/IP =Perencanaan-Sisa =(Jumlah =Perencanaan-Sisa
Vaksin vaksin yang ada di Vaksin WUS*2)/IP Vaksin vaksin yang ada di Vaksin
pelayanan pelayanan

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
 KEBUTUHAN LOGISTIK

ADS 5 ML SAFETY BOX SAFETY BOX

ADS 0,5 ML ADS 0,05 ML
(ADS Pelarut) 2,5 LTR 5 LTR

=Jumlah Kebutuhan Vaksin = Jumlah kebutuhan = (ADS 5 ML+ADS

=Kebutuhan(BCG+MR = (ADS 5 ML+ADS 0,5
BAYI+MR BADUTA) (DPT-HB-Hib, IPV, PCV, vaksin BCG*IP ML+ADS 0,05 ML)/50 0,5 ML+ADS 0,05
CR,Td)*IP Vaksin Vaksin ML)/100

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 DROPPER

= Kebutuhan BOPV

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhu
yang bertanda * adalah vaksin HPV yang diberikan di wilayah tertentu sasaran jenis kelamin perempuan
JUMLAH SASARAN
Kelas I
MR
Nama Sekolah Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 5
Di isi sesuai stok
=Sasaran kelas 1/IP vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa
Vaksin pelayanan Vaksin

0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0

Keterangan
Total
Jenis Vaksin IP Vaksin Jenis Vaksin Kebutuhan
MR 8 MR 0
Td 8 Td 0
DT 8 DT 0
HPV 1
tik Imunisasi
ainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 BIAS
an jenis kelamin perempuan
KEBUTUHAN VIAL
Kelas I Kelas II Kelas V
DT Td Td
Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan
Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok
=Sasaran kelas 1/IP vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 2/IP vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 5
Vaksin pelayanan Vaksin Vaksin pelayanan Vaksin (Td)/IP Vaksin

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
 KEBUTUHAN ADS DAN SAFETY BOX
Kelas V
Td ADS SAFETY BOX
Sisa Vaksin Kebutuhan 5 ML 0,5 ML 2,5 LTR 5 LTR
Di isi sesuai stok
vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Kebutuhan MR =Kebutuhan (MR,DT,Td Kelas 2, =(ADS 5 ML+ADS 0,5 =(ADS 5 ML+ADS 0,5
pelayanan Vaksin Td Kelas 5)*IP Vaksin ML)/50 ML)/100

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
 Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhu
yang bertanda * adalah vaksin HPV yang diberikan di wilayah tertentu sasaran jenis kelamin perempuan
JUMLAH SASARAN
Kelas 5
MR
Nama Sekolah Perencanaan
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 6 *
Td HPV*
=Sasaran kelas 1/IP
Vaksin

0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0

Keterangan

Jenis Vaksin IP Vaksin Jenis Vaksin

MR 8 MR
Td 8 Td
DT 8 DT
HPV 1 HPV
gistik Imunisasi
m lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 BIAS
asaran jenis kelamin perempuan
KEBU
Kelas I Kelas II
MR DT Td
Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin
Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok
vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 1/IP vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 2/IP vaksin yang ada di
pelayanan Vaksin Vaksin pelayanan Vaksin Vaksin pelayanan

0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

Total
Kebutuhan
0
0
0
0
 KEBUTUHAN VIAL
Kelas II Kelas V
Td Td HPV1*
Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan
Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok
=Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 5 vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa
Vaksin (Td)/IP Vaksin pelayanan Vaksin 5(HPV)/IP Vaksin pelayanan Vaksin

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
 KEBUTUHAN ADS DAN SAFETY BOX
Kelas VI
HPV2* ADS SAFETY BOX
Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan 5 ML 0,5 ML 2,5 LTR
Di isi sesuai stok =Kebutuhan (MR,DT,Td Kelas 2,
=Sasaran kelas 6 vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Kebutuhan MR Td Kelas 5, HPV kelas 5, HPV kelas =(ADS 5 ML+ADS 0,5
(HPV)/IP Vaksin pelayanan Vaksin 6)*IP Vaksin ML)/50

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
ETY BOX

SAFETY BOX
5 LTR

=(ADS 5 ML+ADS 0,5

ML)/100

0
MIKROPLANING PUSKESMAS
3. Pembuatan Peta Wilayah Kerja Puskesmas
Peta tersebut mencakup:
1. Lokasi dari setiap desa/kelurahan.
2. Lokasi-lokasi penting seperti posyandu, fasyankes, tempat ibadah, pasar, sekolah, dan tempat-tempat umum lain
3. Perkiraan jarak dan waktu tempuh dari puskesmas, fasilitas pelayanan kesehatan danposyandu ke setiap komuni
4. Lokasi-lokasi rentan/berisiko yaitu wilayah padat penduduk (Jumlah Sasaran Tinggi), wilayah kumuh, wilayahyang
Contoh Peta Puskesmas
dan tempat-tempat umum lainnya.
anposyandu ke setiap komunitas masyarakat
), wilayah kumuh, wilayahyang terdapat pekerja migran, kelompok marjinal dan pengungsi yang berdomisili, wilayah pedesaan dan sulit se
wilayah pedesaan dan sulit secara geografis, wilayah yang teridentifikasi adanya penolakan terhadap imunisasi, atau wilayah pemukiman
sasi, atau wilayah pemukiman baru.
MIKROPLANING PUSKESMAS
4. Penentuan Wilayah Prioritas
Isilah kolom yang berwarna kuning jumlah sasaran, jumlah capaian, dan analisa wilayah

Jumlah Sasaran 2022 Jum

NO Desa/Kelurahan
Bayi Lahir Surviving Infants BCG

A B C D E
1 A 50 48 46
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
 Jumlah Capaian
Jumlah Capaian s.d Desember 2022
s.d Desember 2021

DPT 1 DPT 3 CR1 CR2 DPT 4 DPT 3

F G H I J K
46 42 40 39 38 44
 Jumlah Capaian Left Out Drop Out Bayi (DPT 1-3) Drop Out Bayi (DPT 1-CR 1)
s.d Desember 2021

CR 1 C-E (M/C)*100 F-G (O/F)*100 F-H

L M N O P Q
38 4 8.00 4 8.70 6
 Drop Out Baduta Drop Out Baduta
op Out Bayi (DPT 1-CR 1) ANALISA D
(DPT 3 2021-DPT 4 2022) (CR 1 2021-CR 2 2022)

(Q/F)*100 K-J (S/K)*100 L-I (U/L)*100

LO
R S T U V
13.04 6 13.64 -1 -2.63 8.00
 ANALISA DO-LO RATE (%)
KRITERIA
(LO - DO BADUTA)
DO BAYI DO BAYI DO BADUTA DO BADUTA
(DPT 1-3) (DPT 1-CR1) (DPT 3-4) (CR1-2)

8.70 13.04 13.64 -2.63

KATEGORI RISIKO (TINGGI, SEDANG, RENDAH) PRIORITAS WILAYAH
TINDAK LANJUT

Risiko Tinggi
Kategori 4; Kategori 2 atau 3 dengan kondisi pendukung
Risiko tinggi menjadi prioritas utama
Risiko Sedang
Kategori 2 atau 3 tanpa kondisi pendukung

Risiko Rendah
Kategori 1
ngan kondisi pendukung

pendukung
MIKROPLANING PUSKESMAS
5 dan 6. Identifikasi Hambatan dan Solusi; Rencana Tindak Lanjut
AKSES
NAMA
No
DESA/KELURAHAN MASALAH SOLUSI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dak Lanjut
PEMANFAATAN

MASALAH SOLUSI JENIS

 RENCANA KEGIATAN
JUMLAH VAKSIN DAN
SASARAN LOGISTIK JUMLAH DANA TIM PELAKSANA
PENANGGUNGJAWAB WAKTU PELAKSANAAN