NAMA PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS PENGALIHAN KERITANG

NAMA KABUPATEN/KOTA : INDRAGIRI HILIR

NAMA PROVINSI : RIAU
Petunjuk Penggunaan!!

1. Lengkapilah identitas pelayanan imunisasi di halaman cover

2. Lengkapilah pendataan/sasaran pada halaman Tahap 1 (Bayi,Baduta,WUS) dan Tahap 1 (BIAS)

3. Lengkapilah kebutuhan vaksin dan logistik imunisasi pada halaman Tahap 2 (Bayi, Baduta, WUS) dan Tahap 2 (BIAS)

4. Gambarkan peta wilayah kerja pelayanan imunisasi pada lembar Tahap 3

5. Lengkapi data kebutuhan analisa LO-DO untuk penentuan wilayah prioritas di Tahap 4

6. Berdasarkan pendataan sasaran, kebutuhan vaksin dan logistik imunisasi, serta penentuan wilayah prioritas, isilah hambatan dan solusi serta rencana
tindak lanjut pada Tahap 5 dan 6
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Estimasi Jumlah Sesi dan

Estimasi Jumlah Sesi dan
Jumlah Sasaran Vaksinator per Bulan (Bayi dan
Jenis Jenis Vaksinator per Bulan (WUS)
Jumlah Jumlah Baduta)
Jumlah Jumlah pelayanan pelayanan
suntikan suntikan
suntikan suntikan (statis, luar Rencana (statis, luar Rencana Jumlah Jadwal Prioritas
per tahun per bulan
per tahun per bulan gedung, tim Layanan gedung, tim Layanan Kader Pelaksan wilayah
Jumlah Pos (Bayi dan (Bayi dan aan
(WUS) (WUS) kesehatan Kebutuhan kesehatan Kebutuhan
Pelayanan Baduta) Baduta)
bergerak) Sesi Vaksina bergerak) Sesi Vaksina
Nama Desa (Posyandu, Klinik, Sesi Sesi
RS, Praktik Bayi tor tor
Mandiri) Surviving
Baru Baduta WUS
Infants =(BBL*2Suntik =(WUS*2) =Jumlah =Jumlah pilih salah satu jenis =Jumlah
Lahir an)+(SI*7 Suntikan per Suntikan per pelayanan Suntikan per
suntikan)+ tahun/12 tahun/12 Bulan/40 disesuaikan =Jumlah Suntikan disesuaikan
(Sesuai
(Baduta *3 (Luar Gedung) kebutuhan sesi dan per Bulan/40 kebutuhan sesi dan berdasarkan
pilih salah satu (Sesuai Jumlah Sesi
suntikan) atau 70 (Statis) jumlah vaksinator (Luar Gedung) jumlah vaksinator hasil analisa
jenis pelayanan Kondisi) yang
untuk 1 dengan sumber daya atau 70 (Statis) dengan sumber daya (Tahap 4)
Dibutuhkan)
vaksinator di lapangan untuk 1 vaksinator di lapangan

Pengalihan posyandu : 8 pos 121 116 183 2226 1603 4452 134 371 Luar gedung 3 1 1 luar gedung 9 40

sencalang posyandu : 3 pos 59 53 115 985 834 1970 70 164 Luar gedung 2 1 luar gedung 15

Pancur posyandu : 4 pos 50 44 80 925 648 1850 54 154 Luar gedung 1 3 luar gedung 20

Petalongan posyandu : 6 pos, 1 73 71 22 1079 709 2158 59 180 Luar gedung luar gedung 30

Teluk Kelasa posyandu : 4 pos 39 36 57 716 501 1432 42 119 Luar gedung luar gedung 20

Nyiur Permai posyandu : 2 pos 23 20 35 424 291 848 24 71 Luar gedung luar gedung 10

Keterangan : Sasaran bayi mendapatkan 9 suntikan, Baduta mendapatkan 3 suntikan, dan WUS mendapat kan 2 suntikan untuk melengkapi status T 5

Kolom G 2 suntikan (BBL) untuk vaksin HB0 dan BCG

7 Suntikan (SI) untuk vaksin (DPT-HB-HIB 1-3, PCV 1-2, IPV, CR1)

3 Suntikan (Baduta) untuk vaksin (PCV 3, DPT-HB-HIB 4, CR2)

Kolom H, 2 Suntikan WUS mengacu pada target minimal pemberian dua dosis Td untuk WUS

Notes: IPV2 diberikan di provinsi DKI Jakarta, Jawa Barat dan Banten
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Jumlah Sasaran Jumlah suntikan per tahun Jumlah Sesi per Bulan
Jumlah
Agustus November Guru Jadwal Pelaksanaan
NO Nama Sekolah Agustus November
SD kelas 1 SD kelas 2 SD kelas 5
=Jumlah =Jumlah
=(Kelas1*1)+(Kelas Suntikan/40 Suntikan/40 (Sesuai Peran dan
=(Kelas 1*1) 2*1)
+(Kelas 5*1) Tugas (Sesuai dengan jumlah sesi yang
dibutuhkan) dibutuhkan)
1 MI NURUL YAQIN 6 12 15 6 33 0 1 3
2 MI NURUL FALAH 32 21 28 32 81 1 2 3
3 SDN 010 32 40 38 32 110 1 3 3
4 SDN 021 19 16 24 19 59 0 1 3
5 SDN 028 16 14 13 16 43 0 1 3
6 MI AL AZKIYA 63 43 42 63 148 2 4 3
7 MI AS ADIYAH 7 6 5 7 18 0 0 3
8 MI AS SADIYAH 20 27 24 20 71 1 2 3
9 MI DARUL MUSTOFA 5 0 0 5 5 0 0 3
10 SDN 015 28 26 25 28 79 1 2 3
11 SDN 026 12 12 23 12 47 0 1 3
12 MI AL ISLAHIYAH 9 10 8 9 27 0 1 3
13 MI MUSLIMATUL ITTIHADZIAH 8 10 10 8 28 0 1 3
14 SDN 017 66 87 78 66 231 2 6 3
15 MI DARUR AQRAR 28 32 22 28 82 1 2 3
16 SDN 012 69 35 28 69 132 2 3 3
17 SDS 40 BABUSALAM 17 19 21 17 57 0 1 3
18 SDS 035 NYIUR PERMAI 9 14 14 9 37 0 1 3
19 MIS NURUL HUDA 7 9 9 7 25 0 1 3
20 SDS 032 MAKMUR 20 21 9 20 50 1 1 3
21 SDS 038 KARYA BAKTI 25 24 52 25 101 1 3 3
22 SDS 036 0 12 17 0 29 0 1 3
23 SDS 041 DHARMA BAKTI 15 19 26 15 60 0 2 3
24 SD PLUS CENDEKIA 13 12 0 13 25 0 1 3
25 SDN 042 55 25 0 55 80 1 2 3
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Jumlah Sasaran Jumlah suntikan per tahun Jumlah Sesi per Bulan

SD kelas 5 Agustus Jumlah Guru Jadwal Pelaksanaan

SD kelas November
NO Nama Sekolah Agustus November
6
SD kelas SD kelas Td HPV
1 2 =Jumlah =Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah
=(Kelas 1*1)+ =(Kelas1*1)+ Suntikan/40 Suntikan/40
siswa L+P Siswa P Siswa P (Kelas 5 HPV*1) (Kelas 2*1)
+(Kelas 6*1) +(Kelas 5 Td*1) (Sesuai Peran dan
Tugas dibutuhkan) (Sesuai dengan jumlah sesi yang dibutuhkan)
1 MI NURUL YAQIN 6 12 15 7 13 33 0 1 3
2 MI NURUL FALAH 32 21 28 13 45 81 1 2 3
3 SDN 010 32 40 38 30 62 110 2 3 3
4 SDN 021 19 16 24 18 37 59 1 1 3
5 SDN 028 16 14 13 6 22 43 1 1 3
6 MI AL AZKIYA 63 43 42 13 76 148 2 4 3
7 MI AS ADIYAH 7 6 5 2 9 18 0 0 3
8 MI AS SADIYAH 20 27 24 14 34 71 1 2 3
9 MI DARUL MUSTOFA 5 0 0 0 5 5 0 0 3
10 SDN 015 28 26 25 13 41 79 1 2 3
11 SDN 026 12 12 23 14 26 47 1 1 3
12 MI AL ISLAHIYAH 9 10 8 0 9 27 0 1 3
13 MI MUSLIMATUL ITTIHADZIAH 8 10 10 3 11 28 0 1 3
14 SDN 017 66 87 78 35 101 231 3 6 3
15 MI DARUR AQRAR 28 32 22 13 41 82 1 2 3
16 SDN 012 69 35 28 23 92 132 2 3 3
17 SDS 40 BABUSALAM 17 19 21 9 26 57 1 1 3
18 SDS 035 NYIUR PERMAI 9 14 14 4 13 37 0 1 3
19 MIS NURUL HUDA 7 9 9 3 10 25 0 1 3
20 SDS 032 MAKMUR 20 21 9 20 40 50 1 1 3
21 SDS 038 KARYA BAKTI 25 24 52 8 33 101 1 3 3
22 SDS 036 0 12 17 4 4 29 0 1 3
23 SDS 041 DHARMA BAKTI 15 19 26 4 19 60 0 2 3
24 SD PLUS CENDEKIA 13 12 0 0 13 25 0 1 3
25 SDN 042 55 25 0 0 55 80 1 2 3
 MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 (Bayi, Baduta, WUS)
JUMLAH SASARAN
BAYI
HB0 BCG BOPV IPV
Perencan Perencan Perencanaa Perencanaa
Sisa Vaksin Kebutuhan Sisa Vaksin Kebutuhan Sisa Vaksin Kebutuhan Sisa Vaksin
aan aan n n
NAMA DESA
BBL SI BADUTA WUS
Di isi sesuai Di isi sesuai
=(Jumlah BBL+ Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok
=Jumlah stok vaksin =Perencanaan- =Jumlah stok vaksin =Perencanaan- =Perencanaan- =Jumlah SI/IP
(Jumlah SI*3))/IP vaksin yang ada vaksin yang ada
BBL/IP Vaksin yang ada di Sisa Vaksin BBL/IP Vaksin yang ada di Sisa Vaksin Vaksin di pelayanan Sisa Vaksin Vaksin di pelayanan
pelayanan pelayanan

Pengalihan 47 45 83 859 47 14 33 16 1 15 30 2 28 11 2
sencalang 33 31 58 600 33 0 33 11 0 11 21 0 21 8 0
Pancur 25 26 45 467 25 0 25 8 0 8 17 0 17 7 0
Petalongan 52 50 93 961 52 0 52 17 0 17 34 0 34 13 0
Teluk Kelasa 49 47 88 907 49 0 49 16 0 16 32 0 32 12 0
Nyiur Permai 100 95 177 1829 100 0 100 33 0 33 64 0 64 24 0
TOTAL 306 294 544 5623 306 14 292 102 1 101 198 2 196 74 2

Perhatikan Keterangan
Total
IP Jenis Vaksin Kebutuha
Jumlah Sasaran Jenis Vaksin Vaksin n
Jumlah Pemberian HB0 1 HB0 292
Target Cakupan 100% BCG 3 BCG 101
IP Vaksin BOPV 6 BOPV 196
Sisa Stok IPV 4 IPV 72
PCV 3.4 PCV 333
DPT-HB-Hib 4 DPT-HB-Hib 364
MR 8 MR 51
Td 8 Td 1400
 KEBUTUHAN VAKSIN (VIAL)
BAYI BADUTA
IPV PCV DPT-HB-Hib MR PCV DPT-HB-Hib
Perencanaa Perencanaa Perencanaa Perencanaa Perencanaa
Kebutuhan Sisa Vaksin Kebutuhan Sisa Vaksin Kebutuhan Sisa Vaksin Kebutuhan Sisa Vaksin Kebutuhan Sisa Vaksin
n n n n n

Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok
=Perencanaan- =(Jumlah SI*2)/IP =Perencanaan- =(Jumlah SI*3)/IP =Perencanaan- =Jumlah SI/IP =Perencanaan- =Jumlah =Perencanaan- =Jumlah
vaksin yang ada vaksin yang ada vaksin yang ada vaksin yang ada vaksin yang ada
Sisa Vaksin Vaksin di pelayanan Sisa Vaksin Vaksin di pelayanan Sisa Vaksin Vaksin di pelayanan Sisa Vaksin Baduta/IP Vaksin di pelayanan Sisa Vaksin Baduta/IP Vaksin di pelayanan

9 26 0 26 35 2 33 6 0 6 24 0 24 21 0
8 18 0 18 25 0 25 4 0 4 17 0 17 15 0
7 15 0 15 19 0 19 3 0 3 13 0 13 11 0
13 29 0 29 39 0 39 6 0 6 27 0 27 23 0
12 28 0 28 37 0 37 6 0 6 26 0 26 22 0
24 56 0 56 75 0 75 12 0 12 52 0 52 44 0
72 173 0 173 230 2 228 37 0 37 160 0 160 136 0
 BADUTA WUS KEBUTUHAN LOGISTIK
DPT-HB-Hib MR Td
ADS 5 ML
Perencanaa SAFETY BOX SAFETY BOX
Kebutuhan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan (ADS ADS 0,5 ML ADS 0,05 ML DROPPER
n 2,5 LTR 5 LTR
Pelarut)

=Jumlah
= Jumlah
Di isi sesuai stok =(Jumlah Di isi sesuai stok =Kebutuhan(BCG Kebutuhan = (ADS 5 ML+ADS = (ADS 5 ML+ADS
=Perencanaan- =Jumlah =Perencanaan- =Perencanaan- kebutuhan = Kebutuhan
vaksin yang ada WUS*2)/IP vaksin yang ada +MR BAYI+MR Vaksin (DPT-HB- 0,5 ML+ADS 0,05 0,5 ML+ADS 0,05
Sisa Vaksin Baduta/IP Vaksin di pelayanan Sisa Vaksin Vaksin di pelayanan Sisa Vaksin BADUTA) Hib, IPV, PCV, vaksin BCG*IP ML)/50 ML)/100 BOPV
CR,Td)*IP Vaksin Vaksin

21 10 54 -44 215 6 209 -23 2282 47 46 23 28

15 7 0 7 150 0 150 22 1591 33 33 16 21
11 6 0 6 117 0 117 17 1251 25 26 13 17
23 12 0 12 240 0 240 35 2551 52 53 26 34
22 11 0 11 227 0 227 33 2407 49 50 25 32
44 22 0 22 457 0 457 67 4854 100 100 50 64
136 68 54 14 1406 6 1400 152 14936 306 308 154 196
 Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 BIAS
yang bertanda * adalah vaksin HPV yang diberikan di wilayah tertentu sasaran jenis kelamin perempuan
JUMLAH SASARAN KEBUTUHAN VIAL
KEBUTUHAN ADS DAN SAFETY BOX
Kelas I Kelas II Kelas V
MR DT Td Td ADS SAFETY BOX
Perencanaan Sisa Vaksin KebutuhanPerencanaan Sisa Vaksin KebutuhanPerencanaan Sisa Vaksin KebutuhanPerencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan 5 ML 0,5 ML 2,5 LTR 5 LTR
Nama Sekolah
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 5
=Kebutuhan
Di isi sesuai Di isi sesuai Di isi sesuai
=Sasaran kelas Di isi sesuai stok =Perencanaan- =Sasaran kelas stok vaksin =Perencanaan- =Sasaran kelas stok vaksin =Perencanaan- =Sasaran kelas stok vaksin =Perencanaan- =Kebutuhan (MR,DT,Td =(ADS 5 =(ADS 5
vaksin yang ada Kelas 2, Td ML+ADS 0,5 ML+ADS 0,5
1/IP Vaksin Sisa Vaksin 1/IP Vaksin yang ada di Sisa Vaksin 2/IP Vaksin yang ada di Sisa Vaksin 5 (Td)/IP Vaksin yang ada di Sisa Vaksin MR
di pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan Kelas 5)*IP ML)/50 ML)/100
Vaksin

MI NURUL YAQIN 6 12 15 1 0 1 1 0 1 2 0 2 2 0 2 1 39 1 0
MI NURUL FALAH 32 21 28 4 0 4 4 0 4 3 0 3 4 0 4 4 113 2 1
SDN 010 32 40 38 4 0 4 4 0 4 5 0 5 5 0 5 4 142 3 1
SDN 021 19 16 24 2 0 2 2 0 2 2 0 2 3 0 3 2 78 2 1
SDN 028 16 14 13 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 59 1 1
MI AL AZKIYA 63 43 42 8 0 8 8 0 8 5 0 5 5 0 5 8 211 4 2
MI AS ADIYAH 7 6 5 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 25 1 0
MI AS SADIYAH 20 27 24 3 0 3 3 0 3 3 0 3 3 0 3 3 91 2 1
MI DARUL MUSTOFA 5 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 10 0 0
SDN 015 28 26 25 4 0 4 4 0 4 3 0 3 3 0 3 4 107 2 1
SDN 026 12 12 23 2 0 2 2 0 2 2 0 2 3 0 3 2 59 1 1
MI AL ISLAHIYAH 9 10 8 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 36 1 0
MI MUSLIMATUL ITTIHADZIAH 8 10 10 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 36 1 0
SDN 017 66 87 78 8 0 8 8 0 8 11 0 11 10 0 10 8 297 6 3
MI DARUR AQRAR 28 32 22 4 0 4 4 0 4 4 0 4 3 0 3 4 110 2 1
SDN 012 69 35 28 9 0 9 9 0 9 4 0 4 4 0 4 9 201 4 2
SDS 40 BABUSALAM 17 19 21 2 0 2 2 0 2 2 0 2 3 0 3 2 74 2 1
SDS 035 NYIUR PERMAI 9 14 14 1 0 1 1 0 1 2 0 2 2 0 2 1 46 1 0
MIS NURUL HUDA 7 9 9 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 32 1 0
SDS 032 MAKMUR 20 21 9 3 0 3 3 0 3 3 0 3 1 0 1 3 70 1 1
SDS 038 KARYA BAKTI 25 24 52 3 0 3 3 0 3 3 0 3 7 0 7 3 126 3 1
SDS 036 0 12 17 0 0 0 0 0 0 2 0 2 2 0 2 0 29 1 0
SD PLUS CENDEKIA 13 12 0 2 0 2 2 0 2 2 0 2 0 0 0 2 38 1 0
Total 511 502 505 64 0 64 64 0 64 63 0 63 63 0 63 64 2029 42 21

Keterangan

Jenis Jenis Total

Vaksin IP Vaksin Vaksin Kebutuhan
MR 8 MR 64
Td 8 Td 126
DT 8 DT 64
HPV 1
 Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 BIAS
yang bertanda * adalah vaksin HPV yang diberikan di wilayah tertentu sasaran jenis kelamin perempuan
JUMLAH SASARAN KEBUTUHAN VIAL
KEBUTUHAN ADS DAN SAFETY BOX
Kelas 5 Kelas I Kelas II Kelas V Kelas VI
MR DT Td Td HPV1* HPV2* ADS SAFETY BOX
Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan 5 ML 0,5 ML 2,5 LTR 5 LTR
Nama Sekolah
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 6 *
Td HPV*
Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok =Kebutuhan (MR,DT,Td Kelas 2,
=Sasaran kelas 1/IP =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 1/IP =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 2/IP =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 5 =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 6 =Perencanaan-Sisa =(ADS 5 ML+ADS 0,5 =(ADS 5 ML+ADS 0,5
vaksin yang ada di vaksin yang ada di vaksin yang ada di vaksin yang ada di vaksin yang ada di vaksin yang ada di =Kebutuhan MR Td Kelas 5, HPV kelas 5, HPV kelas
Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin (Td)/IP Vaksin Vaksin 5(HPV)/IP Vaksin Vaksin (HPV)/IP Vaksin Vaksin ML)/50 ML)/100
pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan pelayanan 6)*IP Vaksin

MI NURUL YAQIN 6 12 15 0 7 1 0 1 1 0 1 2 0 2 2 0 2 0 0 0 7 0 7 1 46 1 0
MI NURUL FALAH 32 21 28 0 13 4 0 4 4 0 4 3 0 3 4 0 4 0 0 0 13 0 13 4 126 3 1
SDN 010 32 40 38 0 30 4 0 4 4 0 4 5 0 5 5 0 5 0 0 0 30 0 30 4 172 4 2
SDN 021 19 16 24 0 18 2 0 2 2 0 2 2 0 2 3 0 3 0 0 0 18 0 18 2 96 2 1
SDN 028 16 14 13 0 6 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 2 0 0 0 6 0 6 2 65 1 1
MI AL AZKIYA 63 43 42 0 13 8 0 8 8 0 8 5 0 5 5 0 5 0 0 0 13 0 13 8 224 5 2
MI AS ADIYAH 7 6 5 0 2 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 2 0 2 1 27 1 0
MI AS SADIYAH 20 27 24 0 14 3 0 3 3 0 3 3 0 3 3 0 3 0 0 0 14 0 14 3 105 2 1
MI DARUL MUSTOFA 5 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 0 0
SDN 015 28 26 25 0 13 4 0 4 4 0 4 3 0 3 3 0 3 0 0 0 13 0 13 4 120 2 1
SDN 026 12 12 23 0 14 2 0 2 2 0 2 2 0 2 3 0 3 0 0 0 14 0 14 2 73 1 1
MI AL ISLAHIYAH 9 10 8 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 36 1 0
MI MUSLIMATUL ITTIHADZIAH 8 10 10 0 3 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 3 0 3 1 39 1 0
SDN 017 66 87 78 0 35 8 0 8 8 0 8 11 0 11 10 0 10 0 0 0 35 0 35 8 332 7 3
MI DARUR AQRAR 28 32 22 0 13 4 0 4 4 0 4 4 0 4 3 0 3 0 0 0 13 0 13 4 123 3 1
SDN 012 69 35 28 0 23 9 0 9 9 0 9 4 0 4 4 0 4 0 0 0 23 0 23 9 224 5 2
SDS 40 BABUSALAM 17 19 21 0 9 2 0 2 2 0 2 2 0 2 3 0 3 0 0 0 9 0 9 2 83 2 1
SDS 035 NYIUR PERMAI 9 14 14 0 4 1 0 1 1 0 1 2 0 2 2 0 2 0 0 0 4 0 4 1 50 1 1
MIS NURUL HUDA 7 9 9 0 3 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 3 0 3 1 35 1 0
SDS 032 MAKMUR 20 21 9 0 20 3 0 3 3 0 3 3 0 3 1 0 1 0 0 0 20 0 20 3 90 2 1
SDS 038 KARYA BAKTI 25 24 52 0 8 3 0 3 3 0 3 3 0 3 7 0 7 0 0 0 8 0 8 3 134 3 1
SDS 036 0 12 17 0 4 0 0 0 0 0 0 2 0 2 2 0 2 0 0 0 4 0 4 0 33 1 0
SDS 041 DHARMA BAKTI 15 19 26 0 4 2 0 2 2 0 2 2 0 2 3 0 3 0 0 0 4 0 4 2 79 2 1
SD PLUS CENDEKIA 13 12 0 0 0 2 0 2 2 0 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 38 1 0
SDN 042 55 25 0 0 0 7 0 7 7 0 7 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 135 3 1
526 521 531 0 256 66 0 66 66 0 66 65 0 65 66 0 66 0 0 0 256 0 256 66 2360 49 24

Keterangan
Total
Jenis Vaksin IP Vaksin Jenis Vaksin Kebutuhan
MR 8 MR 66
Td 8 Td 132
DT 8 DT 66
HPV 1 HPV 256
MIKROPLANING PUSKESMAS
3. Pembuatan Peta Wilayah Kerja Puskesmas
Peta tersebut mencakup:
1. Lokasi dari setiap desa/kelurahan.
2. Lokasi-lokasi penting seperti posyandu, fasyankes, tempat ibadah, pasar, sekolah, dan tempat-tempat umum lainnya.
3. Perkiraan jarak dan waktu tempuh dari puskesmas, fasilitas pelayanan kesehatan danposyandu ke setiap komunitas masyarakat
4. Lokasi-lokasi rentan/berisiko yaitu wilayah padat penduduk (Jumlah Sasaran Tinggi), wilayah kumuh, wilayahyang terdapat pekerja
migran, kelompok marjinal dan pengungsi yang berdomisili, wilayah pedesaan dan sulit secara geografis, wilayah yang teridentifikasi
adanya penolakan terhadap imunisasi, atau wilayah pemukiman baru.
Contoh Peta Puskesmas

PETA WILAYAH KERJA PUSKESMAS PENGALIHAN KERITANG

Posyandu
Posyandu Anggrek Posyandu
Posyandu Bina Kasih Posyandu Kenaga
Serai Dahlia
Wangi Posyandu Posyandu
Posyandu Cemara Seroja
Posyandu Seroja
Perintis
Posyandu
Bunga
v
Posyandu Posyandu
Tanjung Mawar Manggis
Posyandu Posyandu
Teratai Posyandu Posyandu
Kasih Bunda Latulif
Teratai Posyandu
Posyandu Latulif
Posyandu Posyandu
Semangka Mawar Melati
Posyandu
Kasih Ibu Posyandu
Anggrek

Posyandu
Manggis
MIKROPLANING PUSKESMAS
4. Penentuan Wilayah Prioritas
Isilah kolom yang berwarna kuning jumlah sasaran, jumlah capaian, dan analisa wilayah
Jumlah Drop Out
Capaian Drop Out Baduta
Drop Out Bayi Drop Out Bayi Baduta
Jumlah Sasaran 2022 Jumlah Capaian s.d Desember 2022 s.d Left Out (DPT 3 2021-DPT
(DPT 1-3) (DPT 1-CR 1) (CR 1 2021-CR 2
Desember 4 2022)
2022)
NODesa/Kelurahan 2021

Survivi (M/ (O/ (Q/ (U/

Bayi C-E F-G F-H K-J (S/K)*100 L-I
ng BCG DPT 1 DPT 3 CR1 CR2 DPT 4 DPT 3 CR 1 C)*100 F)*100 F)*100 L)*100
Lahir
Infants

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V

1 38 27 18 123
Pengalihan 48 46 17 6 12 104 10 20.83 9 33.33 -96 -355.56 6 50.00 87 83.65

2 20 29 24 26
sencalang 40 38 23 18 19 17 20 50.00 5 17.24 3 10.34 1 5.26 -6 -35.29

3 25 24 17 21
Pancur 29 28 28 28 13 23 4 13.79 7 29.17 3 12.50 -15 -115.38 -5 -21.74

4 51 40 31 43
Petalongan 50 48 33 27 19 36 -1 -2.00 9 22.50 -3 -7.50 -8 -42.11 3 8.33

5 39 45 18 17
Teluk Kelasa 48 46 3 7 11 18 9 18.75 27 60.00 28 62.22 4 36.36 15 83.33

6 93 71 106 65
Nyiur Permai 100 96 50 22 52 44 7 7.00 -35 -49.30 6 8.45 30 57.69 -6 -13.64
 ANALISA DO-LO RATE (%)
KATEGORI
KRITERIA RISIKO
TINDAK
(LO - DO (TINGGI, PRIORITAS WILAYAH
LANJUT
BADUTA) SEDANG,
DO RENDAH)
DO BAYI DO BAYI DO
BADUTA
LO (DPT 1- (DPT 1- BADUTA
(DPT 3-
3) CR1) (CR1-2)
4)

dari 6 desa, 1 desa yg

Melakukan
memenuhi target capaian (uci)
20.83 33.33 -355.56 50.00 83.65 BUBU 4 sweeping

Melakukan
50.00 17.24 10.34 5.26 -35.29 BUBU 4 sweeping

Melakukan
13.79 29.17 12.50 -115.38 -21.74 BUBU 4 sweeping

Melakukan
-2.00 22.50 -7.50 -42.11 8.33 BABU 2 sweeping

Melakukan
18.75 60.00 62.22 36.36 83.33 BUBU 4 sweeping

Melakukan
7.00 -49.30 8.45 57.69 -13.64 BUBU 4 sweeping
MIKROPLANING PUSKESMAS
5 dan 6. Identifikasi Hambatan dan Solusi; Rencana Tindak Lanjut
AKSES PEMANFAATAN RENCANA KEGIATAN
NAMA JUMLAH
No DESA/KELURAH VAKSIN JUMLAH TIM PENANGGUNG WAKTU
AN MASALAH SOLUSI MASALAH SOLUSI JENIS SASARAN
DAN DANA PELAKSANA JAWAB PELAKSANAAN
LOGISTIK

MASI ADA SEBAGIAN ORG TUA YG TIDAK

1 Pengalihan sweeping imunisasi MENYELESAIKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PENYULUHAN Balita 281 nakes pj imunisasi sesuai jadwal
ANAKNYA
MASI ADA SEBAGIAN ORG TUA YG TIDAK
Bayi dan
2 Jaya Bhakti sweeping imunisasi MENYELESAIKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PENYULUHAN 197 nakes pj imunisasi sesuai jadwal
balita
ANAKNYA
MASI ADA SEBAGIAN ORG TUA YG TIDAK
Bayi dan
3 Sungai Ambat sweeping imunisasi MENYELESAIKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PENYULUHAN 152 nakes pj imunisasi sesuai jadwal
balita
ANAKNYA
MASI ADA SEBAGIAN ORG TUA YG TIDAK
Bayi dan
4 Sungai Rukam sweeping imunisasi MENYELESAIKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PENYULUHAN 314 nakes pj imunisasi sesuai jadwal
balita
ANAKNYA
MASI ADA SEBAGIAN ORG TUA YG TIDAK
Bayi dan
1 Pengalihan sweeping imunisasi MENYELESAIKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PENYULUHAN 121 nakes pj imunisasi sesuai jadwal
balita
ANAKNYA

MASI ADA SEBAGIAN ORG TUA YG TIDAK

Bayi dan
2 Pancur sweeping imunisasi MENYELESAIKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PENYULUHAN 59 nakes pj imunisasi sesuai jadwal
balita
ANAKNYA
MASI ADA SEBAGIAN ORG TUA YG TIDAK
Bayi dan
3 sencalang sweeping imunisasi MENYELESAIKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PENYULUHAN 50 nakes pj imunisasi sesuai jadwal
balita
ANAKNYA
MASI ADA SEBAGIAN ORG TUA YG TIDAK
Bayi dan
4 teluk kelasa sweeping imunisasi MENYELESAIKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PENYULUHAN 39 nakes pj imunisasi sesuai jadwal
balita
ANAKNYA
MASI ADA SEBAGIAN ORG TUA YG TIDAK
Bayi dan
5 nyiur permai sweeping imunisasi MENYELESAIKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PENYULUHAN 23 nakes pj imunisasi sesuai jadwal
balita
ANAKNYA