MATRIKS INDIKATOR MUTU DAN INDIKATOR KINERJA

UPTD PUSKESMAS CANTIGI TAHUN 2023

JUMLAH SASARAN
NO DIVISI UNIT INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
INDIKATOR MUTU
1 Manajemen Urusan Perencanaan dan Kepuasan Pelanggan (Total nilai persepsi 87 -
Evaluasi (Renval) seluruh responden) / (Total
unsur yang terisi dari
seluruh responden) x 25

2 UKM Esensial dan Perkesmas Pelayanan Pencegahan dan Keberhasilan Pengobatan (Jumlah semua pasien TB 90 %
Pengendalian Penyakit Pasien Tuberkulosis (TB) SO yang sembuh dan
Menular Semua Kasus Sensitif pengobatan lengkap pada
Obat (SO) tahun berjalan di wilayah
kerja Puskesmas) /
(Jumlah semua kasus TB
SO yang diobati pada
tahun berjalan di wilayah
kerja) X 100%

Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil yang (Jumlah ibu hamil yang 100 %
Keluarga Mendapatkan Pelayanan telah mendapatkan
ANC Sesuai Standar pelayanan ANC lengkap
sesuai standar di wilayah
kerja Puskesmas pada
tahun berjalan) / (Jumlah
seluruh ibu hamil yang
telah bersalin yang
mendapatkan pelayanan
ANC di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun
berjalan) X 100%

3 Mutu Urusan Keselamatan Pasien Kepatuhan Identifikasi (Jumlah pemberi layanan 100 %
Pasien yang melakukan
identifikasi secara benar
dalam periode observasi) /
(Jumlah pemberi layanan
yang diobservasi dalam
periode observasi) X 100%

Cakupan kepatuhan (Jumlah kasus yang 100 %

pelaksanaan komunikasi dikonsulkan melalui
efektif menggunakan verbal/telepon dan
metoda SBAR-TBK dilaksanakan metoda
SBAR-TBK) / (Jumlah
kasus yang dikonsulkan
melalui verbal/telepon) x
100%

Ketersediaan daftar obat - 1 Daftar

yang perlu diwaspadai dan Obat
obat dengan nama atau
rupa mirip
Cakupan pelaksanaan (Jumlah laporan bulanan 100 %
pengawasan dan pelaksanaan pengawasan
pengendalian penggunaan dan pengendalian obat-
obat-obatan obatan
psikotropika/narkotika dan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) diwaspadai dalam satu
tahun) / (12 bulan) x 100%

Cakupan pelaksanaan (Jumlah pelaksanaan ³95 %

verifikasi dan penandaan verifikasi dan penandaan
lokasi prosedur persiapan lokasi prosedur persiapan
operasi operasi) / (Jumlah
pelaksanaan tindakan
bedah minor terencana) x
100%

Cakupan pelaksanaan time (Jumlah pelaksanaan time ³95 %

out sebelum dilakukan out sebelum tindakan
tindakan medis medis) / (Jumlah
pelaksanaan tindakan
bedah minor terencana) x
100%
Cakupan pelaksanaan (Jumlah pelaksanaan ³95 %
penapisan pasien dengan penapisan risiko jatuh
risiko jatuh pada pasien PONED dan
tindakan) / (Jumlah pasien
PONED dan tindakan) x
100%
 JUMLAH SASARAN
NO DIVISI UNIT INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Urusan Pencegahan dan Cakupan kepatuhan (Jumlah tindakan ³85 %
Pengendalian Infeksi (PPI) kebersihan tangan (KKT) kebersihan tangan yang
pemberi pelayanan dilakukan) /(Jumlah total
peluang kebersihan tangan
yang seharusnya dilakukan
dalam periode observasi) x
100%

Cakupan Kepatuhan (Jumlah petugas yang 100 %

Petugas dalam patuh menggunakan APD
penggunaan APD sesuai indikasi dalam
periode observasi) /
(Jumlah seluruh petugas
yang terindikasi
menggunakan APD dalam
periode observasi) X 100%

Angka Infeksi Aliran Darah (Jumlah pasien terinfeksi ≤2 %

(IAD) aliran darah) / (Jumlah
pasien terpasang kateter) x
100%
Angka Abses Post Partum (Jumlah pasien terinfeksi ≤2 %
abses post partum) /
(Jumlah pasien partus di
PONED) x 100%
Angka Infeksi Saluran (Jumlah pasien terinfeksi ≤2 %
Kemih (ISK) ISK) / (Jumlah pasien
terpasang kateter) x 100%

Angka KIPI (Jumlah anak dengan KIPI) ≤2 %

/ (Jumlah anak diberikan
imunisasi) x 100%

Angka Infeksi Daerah (Jumlah pasien terinfeksi ≤2 %

Operasi (IDO) IDO) / (Jumlah pasien
dilakukan tindakan bedah
minor terencana) x 100%

Angka Abses Gigi (Jumlah kasus abses gigi) / ≤2 %

(Jumlah pasien dilakukan
tindakan superficial
incisional pada area gigi
dan jaringan periodontal) x
100%

INDIKATOR KINERJA
1 Manajemen Urusan Perencanaan dan Tersedianya RUK tahun - 1
Evaluasi (Renval) (N+1) Puskesmas
Tersedianya RPK tahun -
berjalan Puskesmas
Tersedianya RPK Bulanan -
Puskesmas
Tersedianya indikator -
kinerja tahunan
Puskesmas
Cakupan pelaksanaan (Jumlah Lokakarya Mini
Lokakarya Mini Puskesmas yang terlaksana) / (12 kali
dalam 1 tahun) X 100%

Cakupan pelaksanaan (Jumlah Lokakarya Tri

Lokakarya Tri Bulanan Wulan yang terlaksana) /
lintas sektor (4 kali dalam 1 tahun) X
100%
Pelaksanaan Penilaian -
Kinerja Puskesmas (PKP)
tengah tahun
Tersedianya Profil -
Puskesmas tahun berjalan

Urusan Sumber Daya Cakupan pelaksanaan Jumlah pelaksanaan

Manusia (SDM) Pembinaan Pegawai pembinaan pegawai / 12
kali dalam setahun X 100%

Tersedianya dokumen Jumlah dokumen Peta

Peta Jabatan dan Uraian Jabatan dan Uraian
Jabatan Jabatan / 1 kali dalam 1
tahun x 100%
Tersedianya dokumen Jumlah dokumen Analisis
Analisis Kebutuhan Kebutuhan Tenaga
Tenaga bulanan / 12 bulan x 100%
 JUMLAH SASARAN
NO DIVISI UNIT INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Tersedianya dokumen Jumlah pegawai yang
uraian tugas setiap memiliki uraian tugas /
pegawai Jumlah pegawai x 100%
Tersedianya dokumen Jumlah pegawai yang
penetapan indikator memiliki indikator penilaian
penilaian kinerja setiap kinerja/ Jumlah pegawai x
pegawai 100%
Pelaksanaan penilaian Jumlah pegawai yang
kinerja pegawai melaksanakan penilaian
kinerja/ Jumlah pegawai x
100%
Pelaksanaan survei Jumlah pelaksanaan survei
kepuasan pegawai / 2 kali dalam 1 tahun x
terhadap kepemimpinan 100%
dan manajemen
puskesmas
Cakupan pegawai dengan Jumlah pegawai dengan
file kepegawaian terisi file kepegawaian lengkap /
secara lengkap Jumlah pegawai x 100%

Cakupan pelaksanaan Jumlah pegawai baru

orientasi bagi pegawai melaksanakan orientasi /
baru Jumlah pegawai baru x
100%
Cakupan pelaksanaan Jumlah pegawai dengan
oritentasi bagi pegawai alih tugas melaksanakan
dengan alih tugas orientasi / Jumlah pegawai
dengan alih tugas x 100%

Urusan Pengelolaan Cakupan laporan bulanan (Jumlah laporan bulanan

Organisasi capaian indikator kinerja indikator kinerja unit yang
unit masuk) / (Jumlah unit) x
100%
Cakupan laporan bulanan (Jumlah laporan bulanan
capaian PIS-PK capaian PIS-PK) / (12
(Perkembangan IKS bulan) x 100%
Wilayah)
Cakupan laporan bulanan (Jumlah laporan bulanan
Standar Pelayanan capaian SPM)/ (12 bulan) x
Minimal (SPM) Puskesmas 100%

Cakupan laporan bulanan (Jumlah laporan bulanan

Survei Kepuasan capaian SKM) / (12 bulan)
Masyarakat/Pelanggan x 100%

Cakupan laporan (Jumlah laporan

pendampingan SMD/MMD SDM/MMD) / (7 Desa) x
100%
Cakupan laporan bulanan (Jumlah laporan bulanan
keuangan Puskesmas keuangan) / (12 bulan) x
100%
Cakupan laporan (Jumlah laporan
caturwulanan inspeksi caturwulanan inspeksi
Bangunan, prasarana, dan bangunan, prasarana, dan
peralatan peralatan) / (12 bulan) x
100%
Jumlah laporan bulanan (Jumlah laporan bulanan
kunjungan laboratorium kunjungan laboratorium) /
(12 bulan) x 100%
Jumlah laporan bulanan (Jumlah laporan bulanan
nilai persediaan obat nilai persediaan obat) / (12
bulan) x 100%
Jumlah laporan bulanan (Jumlah laporan bulanan
kunjungan sakit (BPJS dan kunjungan pasien) / (12
umum), dan rujukan bulan) x 100%
Urusan Keuangan Cakupan realisasi Jumlah realisasi
pendapatan BLUD pendapatan BLUD / Pagu
Puskesmas dalam setahun pendapatan X 100%

Cakupan capaian KBK Jumlah bulan tercapai KBK

100% dalam 1 tahun 100% / 12 Bulan x 100%

Cakupan realisasi belanja Jumlah realisasi belanja

BLUD BLUD / Jumlah realisasi
pendapatan BLUD x 100%

Cakupan serapan Jumlah anggaran BOP

anggaran BOP yang terserap / Pagu
anggaran BOP x 100%
Cakupan serapan Jumlah anggaran BOK
anggaran BOK yang terserap / Pagu
anggaran BOK x 100%
 JUMLAH SASARAN
NO DIVISI UNIT INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Cakupan pelaporan arus Jumlah laporan bulanan
barang habis pakai barang habis pakai / 12
bulanan bulan x 100%
Cakupan laporan aset Jumlah laporan bulanan
Puskesmas bulanan aset Puskesmas / 12 bulan
x 100%
Cakupan pelaksanaan (Jumlah Pelaksanaan
Urusan Jaringan Puskesmas pendataan terhadap pendataan yang
dan Jejaring Pelayanan jejaring dan jaringan terlaksana) / 1 kali dalam 1
Puskesmas fasilitas kesehatan tahun) X 100%
Cakupan pelaksanaan (Jumlah jaringan dan
kunjungan jejaring dan jejaring yang dikunjungi
jaringan fasilitas kesehatan dalam 1 tahun) / (Jumlah
jaringan dan jejaring) X
100%
Pelaksanaan pertemuan Jumlah jaringan dan
pembinaan jaringan dan jejaring yang mengikuti
jejaring Puskesmas pertemuan pembinaan /
Jumlah jaringan dan
jejaring x 100%
Cakupan pelaksanaan Jumlah pelaksanaan
Urusan Manajemen Fasilitas simulasi terhadap kode simulasi terhadap kode
dan Keselamatan darurat darurat / 3 kali dalam 1
tahun x 100%
Cakupan pelaksanaan Jumlah pelaksanaan
PCRA pada pekerjaan PCRA / Jumlah pekerjaan
konstruksi konstruksi x 100%

Cakupan laporan inspeksi Jumlah laporan inspeksi / 3

bangunan, prasarana, dan kali dalam 1 tahun x 100%
peralatan
Cakupan laporan Jumlah laporan / 12 Bulan
penanganan tumpahan, x 100%
paparan B3, dan atau
limbah B3
Pelaksanaan simulasi Pelaksanaan simulasi / 1
kesiapan menghadapi kali dalam 1 tahun x 100%
bencana
Cakupan laporan triwulan Jumlah laporan triwulan / 4
inspeksi peralatan sistem kali dalam 1 tahun x 100%
penanggulangan
kebakaran

Pelaksanaan simulasi Pelaksanaan simulasi / 1

kesiapan menghadapi kali dalam 1 tahun x 100%
kebakaran
Pelaksanan inventasi alat Pelaksanaan inventarisasi
kesehatan dan sistem alat kesehatan / 1 kali
utilitas dalam 1 tahun x 100%

2 UKM Esensial dan Perkesmas Pelayanan Promosi Cakupan penyuluhan (Jumlah keluarga
Kesehatan PHBS keluarga mendapat penyuluhan oleh
petugas/mitra kerja di
rumah) / (Total estimasi
sasaran intervensi PIS PK
atau keluarga tidak ber
PHBS di wilayah kerja
Puskesmas -105 sasaran
per bulan-) X 100%

Cakupan penyuluhan (Jumlah sekolah

PHBS di sekolah (SD,SMP,SMA) yang
mendapat penyuluhan
tentang PHBS di wilayah
kerja Puskesmas) / Jumlah
seluruh sekolah yang ada
di wilayah kerja
puskesmas) X 100%

Cakupan penyuluhan (Jumlah tempat-tempat

PHBS Tempat Tempat umum yang mendapat
Umum (Masjid) penyuluhan tentang PHBS
2 kali dalam satu tahun di
wilayah kerja Puskesmas) /
Jumlah seluruh tempat-
tempat umum (Masjid) di
wilayah kerja Puskesmas)
X 100%

Cakupan penyuluhan (Jumlah penyuluhan di

PHBS di Puskesmas Puskesmas / 96 kali) X
100%
 JUMLAH SASARAN
NO DIVISI UNIT INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Cakupan pelaksanaan (Jumlah
Komunikasi Interpersonal pengunjung/pasien
dan Konseling puskesmas yang
mendapatkan KIP/K) / (5%
dari jumlah seluruh
pengunjung puskesmas
dalam kurun waktu 1
tahun) X 100%

Cakupan penyuluhan Jumlah penyuluhan

kelompok oleh petugas kelompok yang di luar
kesehatan di luar gedung gedung / 96 kali x 100%
Cakupan pembinaan Jumlah institusi kesehatan
PHBS di institusi ber-PHBS di wilayah kerja
kesehatan Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun / Jumlah
seluruh institusi kesehatan
yang ada di wilayah
Puskesmas x 100%

Cakupan kunjungan rumah (Jumlah kunjungan rumah

untuk pemberdayaan ke pasien / keluarga
Individu/Keluarga dengan masalah
kesehatan yang
memerlukan pembinaan
lebih lanjut di dalam
wilayah kerja puskesmas
dalam kunjungan waktu 1
tahun) / (Total estimasi
sasaran kunjungan rumah
dalam waktu 1 tahun) X
100%

Cakupan pembinaan (Jumlah rumah tangga ber-

PHBS di tatanan rumah PHBS di wilayah kerja
tangga puskesmas) / (70% dari
Jumlah seluruh rumah
tangga yang ada di wilayah
puskesmas) X 100%

Cakupan Pembinaan (Jumlah Desa/kelurahan

Pemberdayaan berstrata desa/Kelurahan
Masyarakat dilihat melalui Siaga Aktif Purnama dan
presentase (%) Strata Mandiri) / Seluruh
Desa/Kelurahan Siaga desa/Keluarga siaga Aktif
Aktif yang ada di wilayah kerja
Puskesmas) X 100%

Cakupan Pembinaan (Jumlah Posyandu dengan

UKBM dilihat melalui strata Purnama dan
presentase (%) Posyandu Mandiri) / (40% dari
strata Purnama dan Seluruh Posyandu yang
Mandiri (Prosentase ada di wilayah kerja
Posyandu yang ada di Puskesmas) X 100%
wilayah kerja Puskesmas
Strata Purnama dan
Mandiri)

Cakupan advokasi (Jumlah kegiatan advokasi

Puskesmas kepada Kepala kepada kepala
Desa/Kelurahan, Camat Desa/Lurah, Camat/Lintas
dan Lintas Sektor Sektor yang berhasil
mendapatkan
komitmen/kebijakan/dukun
gan anggaran) / 12 kali x
100%

Cakupan kegiatan (Jumlah kegiatan

kerjasama yang dilakukan kerjasama dengan mitra
oleh Puskesmas di luar kerja) / (12 kali selama 1
gedung dengan mitra kerja tahun) x 100%

Cakupan Kader (Jumlah kader yang

mendapatkan kegiatan mendapat kegiatan
Orientasi Promosi orientasi promosi
Kesehatan kesehatan) / (50% dari
jumlah seluruh kader di
wilayah kerja Puskesmas)
X100%

Cakupan penggunaan 5 Jumlah jenis media KIE

Media KIE secara aktif yang digunakan secara
aktif / 5 jenis media x 100%
 JUMLAH SASARAN
NO DIVISI UNIT INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Cakupan Pendampingan (Jumlah Desa/Kelurahan
Pelaksanaan SMD dan mendapat pendampingan
MMD tentang Kesehatan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (SMD, MMD) /
(Jumlah Desa/Kelurahan
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas) x 100%

Pelayanan Kesehatan Persentase Penduduk Jumlah penduduk dengan

Lingkungan terhadap akses sanitasi akses terhadap fasilitas
yang layak (jamban sehat) sanitasi yang layak
(jamban sehat) di suatu
wilayah /70 sasaran yang
telah ditentukan oleh dinas
kesehatan

Persentase penduduk (Jumlah penduduk yang

terhadap akses air minum
yang berkualitas
(memenuhi syarat)
akses terhadapat air
minum yang layak di
wilayah pada periode
tertentu" )/("Jumlah
penduduk yang ada di
wilayah dan pada periode
yang sama" ) x 100%

Persentase Desa yang Jumlah desa yang

melaksanakan STBM
melaksanakan STBM di
Wiiayah Puskemas pada
periode tertentu" )/("Jumlah
seluruh Desa di wilayah
Puskesmas dan pada
periode yang sama " ) x
100%

Presentase Inspeksi (Jumlah IKL yang

Kesehatan lingkungan
terhadap sarana air bersih,
pasar sehat, TFU, dan
TPM
dilaksanakan terhadap
Sarana Air Bersih, Pasar
Shat, TFU dan TPM di
Wiiayah Puskemas pada
periode tertentu" )/("Jumlah
seluruh Sarana Air
Bersih, Pasar Shat, TFU
dan TPM di wilayah
Puskesmas dan pada
periode yang sama " ) x
100%

Cakupan Klinik Sanitasi (Jumlah pasien PBL yang

(Konseling pasien PBL)
Pelayanan Kesehatan Cakupan kunjungan ibu
Keluarga hamil K4
mendapatkan pelayanan
konseling) / (Jumlah
sasaran pasien PBL) x
100%
( Jumlah ibu hamil
memperoleh pelayanan
antenatal K4 di wilayah
kerja puskesmas dalam
waktu satu tahun )/(jumlah
sasaran ibu hamil di
wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun) x 100%

Cakupan pertolongan (Jumlah ibu bersalin yang

persalinan oleh tenaga
kesehatan
ditolong oleh tenaga
kesehatan di wilayah kerja
puskesmas dalam waktu
satu tahun) / (jumlah
seluruh sasaran ibu
bersalin diwilayah kerja
puskesmas pada kurun
waktu satu tahun) x 100%

Cakupan komplikasi (Jumlah komplikasi

kebidanan yang ditangani kebidanan yang
mendapatkan penanganan
definitif di wilayah kerja
puskesmas pada kurun
waktu 1 tahun) / (20%
jumlah ibu hamil yang ada
diwilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun) x 100%
 JUMLAH SASARAN
NO DIVISI UNIT INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Cakupan pelayanan nifas (Jumlah ibu nifas yang
lengkap telah memperoleh 3 kali
pelayanan nifas sesuai
standar di wilayah kerja
puskesmas pada kurun
waktu satu tahun) /
(seluruh ibu bersalin di
wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun) x 100%

Cakupan pertolongan (Jumlah ibu yang

persalinan di fasilitas melahikan di fasilitas
kesehatan kesehatan di wilayah kerja
puskesmas pada kurun
waktu satu tahun) /
(seluruh ibu berslin di
wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun) x 100%

Cakupan kunjungan (jumlah neonatus yang

neonatus (KN1) telah memperoleh
pelayanan kunjungan
neonatus pada masa 6 - 48
jam setelah lahir sesuai
standar di wilayah kerja
puskesmas dalam waktu
satu tahun) / (seluruh
sasaran bayi baru lahir di
wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun) x 100%

Cakupan kunjungan (Jumlah neonatus yang

neonatus lengkap (KN telah memperoleh 3 kali
Lengkap) pelayanan kunjungan
neonatus (KN) pada 6 - 48
jam, 3-7 hari, 8-28 hari
sesuai standar di wilayah
kerja puskesmas dalam
waktu satu tahun) /
(seluruh sasaran bayi baru
lahir di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun) x 100%

Cakupan neonatus dengan (Jumlah neonatus dengan

komplikasi yang ditangani komplikasi yang ditangani
di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun) / (15%
dari sasaran bayi baru lahir
yang ada di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun) x 100%

Cakupan kunjungan bayi (Jumlah bayi yang

(usia 29 hari - 11 bulan) memperoleh palayanan
kesehatan minimal 4 kali
sesuai standar disatu
wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu) / (jumlah
seluruh sasaran bayi di
wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun) x 100%

Cakupan pelayanan anak (Jumlah anak balita yang

balita memperoleh pelayanan
anak balita sesuai standar
suatu wilayah kerja pada
kurun waktu
tertentu) / )jumlah seluruh
anak balita di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun) x 100%
 JUMLAH SASARAN
NO DIVISI UNIT INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Cakupan peserta KB aktif (Jumlah PUS yang
menggunakan kontrasepsi
di wilayah kerja
puskesmas dalam waktu
satu tahun) / (seluruh PUS
di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun) x 100%

Cakupan pelayanan Jumlah Siswa SD yang

kesehatan pada siswa SD mendapat pemeriksaan
kesehatan / Jumlah siswa
SD yang berada di wilayah
kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun x
100%

Cakupan pelayanan Jumlah Siswa SMP yang

kesehatan pada siswa mendapat pemeriksaan
SMP kesehatan / jumlah siswa
SMP yang berada di
wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun x 100%

Cakupan pelayanan Jumlah penduduk usia

skrining kesehatan pada produktif ( Usia 15- 59
usia produktif tahun) yang telah
mendapatkan pelayanan
skrining kesehatan sesuai
standar di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun. Dibagi total
sasaran usia produktif
yang berada di dalam
wilayah kerjanya. X 100 %

Cakupan Lansia yang Jumlah penduduk Lansia

mendapatkan skrining ( umur 60 tahun keatas )
kesehatan sesuai standar yg telah mendapatkan
pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar
di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun. Dibagi total
sasaran Lansia (umur 60
tahun keatas ) yg berada di
dalam wilayah kerjanya
dalam kurun waktu 1
tahun. X 100 %

Cakupan posyandu Jumlah posyandu yang

melaksanakan pelayanan melaksanakan pelayanan
lansia lansia / jumlah seluruh
posyandu x 100%

Cakupan lansia yang Jumlah Lansia yang

memiliki buku kesehatan memiliki buku kesehatan
lansia lansia di wilayah kerja
dalam kurun waktu 1
tahun. Dibagi total sasaran
lansia di wilayah kerja
dalam kurun waktu 1
tahun. X 100%

Pelayanan Gizi Cakupan bayi usia kurang Jumlah Bayi usia kurang
dari 6 bulan mendapat ASI dari 6 bulan yang
Eksklusif mendapatkan ASI Eksklusif
dibagi dengan total bayi
usia kurang dari 6 bulan di
suatu wilayah dalam kurun
waktu tertentu X100%

Cakupan bayi usia 6 bulan Jumlah Bayi usia 6 bulan

mendapat ASI Eksklusif yang mendapat asi
eksklusif dibagi total bayi
usia 6 bulan di suatu
wilayah dalam kurun waktu
tertentu X100%
Cakupan ibu hamil yang Jumlah ibu hamil yang
mendapatkan Tablet mendapat minimal 90
Tambah Darah (TTD) tablet tambah darah dibagi
minimal 90 tablet selama total sasaran ibu hamil di
masa kehamilan suatu wilayah dalam kurun
waktu tertentu di kali 100%
 JUMLAH SASARAN
NO DIVISI UNIT INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Cakupan ibu hamil Kurang Jumlah ibu hamil KEK
Energi Kronik (KEK) yang yang mendapat makanan
mendapat makanan tambahan di bagi jumlah
tambahan ibu hamil KEK di suatu
wilayah dalam kurun waktu
tertentu di kali 100%

Cakupan balita kurus yang Jumlah balita kurus yang

mendapat makanan mendapat makanan
tambahan tambahan dibagi Jumlah
balita yang kurus dikali
100%
Cakupan remaja (12 - 18 Jumlah Remaja Putri yang
tahun) putri (Rematri) di mendapat TTD di bagi
sekolah mendapat Tablet Jumlah seluruh remaja
Tambah Darah (TTD) putri di sekolah di kali
100%
Cakupan bayi baru lahir Jumlah bayi baru lahir
yang mendapat Inisiasi hidup yang mendapat IMD
Menyusu Dini (IMD) di bagi Jumlah seluruh bayi
baru lahir hidup di suatu
wilayah dalam kurun waktu
tertentu di kali 100%

Cakupan balita yang (Jumlah balita di timbang

ditimbang berat badannya (D)) / (Total estimasi
(D/S) sasaran Balita yang ada
(S) di suatu wilayah dalam
kurun waktu tertentu) x
100%
Cakupan balita mempunyai Jumlah balita memiliki
buku Kesehatan Ibu Anak buku KIA/KMS (K) di bagi
(KIA)/Kartu Menuju Sehat Jumlah Balita yang ada (S)
(KMS) di suatu wilayah dalam
kurun waktu tertentu di kali
100%
Cakupan balita ditimbang Jumlah balita yang naik
yang naik berat badannya berat badannya (N) di bagi
(N/D) Jumlah seluruh balita yang
di timbang (D) di suatu
wilayah dalam kurun waktu
tertentu di kali 100%

Cakupan balita 6-59 bulan Jumlah Balita 6-59 bulan

mendapat kapsul vitamin A yang mendapat kapsul
Vit.A dibagi Jumlah Balita
6-59 bulan di suatu wilayah
dalam kurun waktu tertentu
dikali 100%

Cakupan ibu nifas Jumlah ibu nifas dapat

mendapat kapsul vitamin A kapsul vitamin A di bagi
Jumlah seluruh ibu nifas di
suatu wilayah dalam kurun
waktu tertentu di kali 100%

Cakupan rumah tangga Jumlah rumah tangga yang

mengonsumsi garam mengonsumsi garam
beriodium beriodium dibagi jumlah
rumah tangga yang
diperiksa dikali 100%

Cakupan kasus balita gizi Jumlah gizi buruk pada

buruk yang mendapat bayi 0-5 bulan + Balita 6-
perawatan 59 bulan yang mendapat
perawatan dibagi Jumlah
seluruh gizi buruk pada
balita 0-59 bulan di suatu
wilayah dalam kurun waktu
tertentu di kali 100%

Pelayanan Pencegahan dan Cakupan pelayanan jumlah orang terduga TB

Pengendalian Penyakit kesehatan orang terduga yang mendapatkan
Menular TB pemeriksaan TB sesuai
standar di Fasyankes
dalam kurun waktu satu
tahun / total sasaran
terduga TB ) X 100%
 JUMLAH SASARAN
NO DIVISI UNIT INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Cakupan Pengobatan Jumlah pasien TB yang
semua kasus TB mendapatkan pelayanan
pengobatan TB sesuai
standar di Fasyankes
dalam kurun waktu satu
tahun/total sasaran pasien
pengobatan TB yang ada
di wilayah kerja pada kurun
waktu satu tahun )x 100%

Angka keberhasilan jumlah semua kasus TB

pengobatan pasien TB yang di obati dan di
semua kasus laporkan diwilayah kerja
puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun / jumlah
seluruh penderita TB di
wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun X 100%

Cakupan pemeriksaan Jumlah pemeriksaan

kontak dari kasus kusta kontak serumah atau
baru tetangga yang terlaksana /
Total sasaran (20
pemeriksaan setiap 1
kasus) pemeriksaan kontak
serumah x 100%

Kasus Kusta yang Jumlah pemeriksaan PFS

dilakukan PFS Secara rutin yang terlaksana / total
sasaran (12 pemeriksaan
PFS untuk penderita Kusta
MB, 6 Pemeriksaan PFS
untuk pemeriksaan kusta
PB) x 100%

Cakupan RFT penderita Jumlah RFT penderita baru

kusta MB kusta tipe MB / Jumlah
penderita kusta MB dalam
dua tahun x 100%

Cakupan RFT penderita Jumlah RFT penderita baru

kusta PB kusta tipe PB / Jumlah
penderita kusta PB dalam
satu tahun x 100%

Cakupan Penderita kusta Jumlah penderita kusta

Tipe PB baru pasca tipe PB dari satu tahun
pengobatan dengan score sebelumnya yang
kecacatannya tidak menyelesaikan
bertambah atau tetap pengobatan tepat waktu /
jumlah penderita kusta tipe
PB dari satu tahun
sebelumnya x %

Cakupan Penderita kusta Jumlah penderita kusta

tipe MB baru pasca tipe MB dari dua tahun
pengobatan dengan score sebelumnya yang
kecacatannya tidak menyelesaikan
bertambah atau tetap pengobatan tepat waktu /
jumlah penderita kusta tipe
PB dari dua tahun
sebelumnya x %

Proporsi kasus defaulter Jumlah defaulter penderita

kusta kusta PB dan MB / Jumlah
penderita baru PB dan MB
dalam satu tahun x 100%

Cakupan tenaga Jumlah tenaga kesehatan

kesehatan di desa yang bekerja dan menetap
endemis kusta di Desa endemis kusta
tersosialisasi tersosialisasi / Jumlah
tenaga kesehatan bekerja
dan menetap x 100%

Cakupan kader di desa Jumlah kader di Desa

endemis kusta endemis kusta
tersosialisasi tersosialisasi / Jumlah
kader di desa endemis
kusta x 100%
Cakupan SD/MI di desa Jumlah SD / MI di desa
endemis kusta dilakukan endemis kusta dilakukan
screening kusta screening kusta / Jumlah
SD/ MI di desa endemis
kusta x 100%
 JUMLAH SASARAN
NO DIVISI UNIT INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Presentase cakupan Jumlah penderita Diare
pelayanan diare pada semua umur di layani
kasus semua umur dalam satu tahun /total
sasaran penderita diare
semua umur x100%
Cakupan layanan rehidrasi Jumlah LROA terpakai di
oral aktif (LROA) fasyankes dalam satu
tahun /jumlah LROA
tersedia di fasyankes
dalam satu tahun yang
sama x 100%
Presentase cakupan (Jumlah penderita
penderita pneumonia balita pneumoni balita yang
yang ditangani ditangani pada kurun
waktu satu tahun) / (Total
sasaran penderita
pneumoni di satu wilayah
kerja) x100%

Presentase cakupan Jumlah ibu hamil

deteksi dini Hepatitis B mendapatkan pemeriksaan
pada ibu hamil HBsAg sesuai standar di
wilayah kerja puskesmas
cantigi dalam kurun waktu
1 tahun : estimasi sasaran
ibu hamil dalam kurun
waktu 1 tahun) X 100%

Cakupan pelayanan Jumlah orang berisiko

kesehatan orang dengan terinfeksi HIV
risiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan
mendapatkan pelayanan HIV sesuai standar di
HIV sesuai standar wilayah kerja puskesmas
cantigi dalam kurun waktu
1 tahun : estimasi sasaran
dalam kurun waktu 1 tahun
terdiri dari ibu hamil,
pasien TB, pasien
IMS,WPS, LSL/Waria X
100%

Cakupan Angka Bebas (Jumlah rumah dan tempat

Jentik (ABJ) umum yang diperiksa jentik
dan hasilnya negatif tidak
ada jentik dalam waktu
satu tahun) / (jumlah
rumah dan tempat - tempat
umum yang diperiksa
jentik) x 100%

Cakupan kasus filariasis (Jumlah filariasis yang

yang mendapatkan dilakukan tatalaksana
tatalaksana filariasis) / (Jumlah kasus
yang diperiksa) x 100%
Cakupan anak 1 - 12 tahun Jumlah anak 1 - 12 tahun
yang mendapatkan yang mendapatkan
albendazol albendazol / total sasaran
anak 1 - 12 tahun x 100%

Pelayanan Pencegahan dan Cakupan pelayanan IVA Jumlah penduduk WUS

Pengendalian Penyakit Tidak Test ( Usia 30-50 tahun ) yang
Menular mendapatkan pelayanan
IVA tes di wilayah kerja
dalam kurun waktu 1 tahun
Di bagi total sasaran WUS
( 30 - 50 tahun) di wilayah
kerja X 100 %

Cakupan pelayanan Jumlah penderita

Hipertensi hipertensi usia > 15 tahun
di dalam wilayah kerjanya
yang mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standar dalam
kurun waktu 1 tahun.
Dibagi total sasaran
penderita hipertensi usia >
15 tahun dalam kurun
waktu 1 tahun yang sama.
X 100%
 JUMLAH SASARAN
NO DIVISI UNIT INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Cakupan pelayanan DM Jumlah penderita DM usia
> 15 tahun di dalam
wilayah kerjanya yg
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
dalam kurun waktu 1
tahun. Dibagi total sasaran
penderita DM usia > 15
tahun dalam kurun waktu 1
tahun yg sama. X 100%

Cakupan posyandu Jumlah posyandu yang

melaksanakan pelayanan melaksanakan pelayanan
PTM PTM / jumlah seluruh
posyandu x 100%

Cakupan pelayanan Jumlah ODGJ berat

kesehatan orang dengan (psikotik dan Skizofrenia )
gangguan jiwa berat yang mendapatkan
pelayanan setandar di
wilayah kerja kabupaten
atau kota dalam waktu satu
tahun/Total estimasi
sasaran ODGJ berat
(psikotik/skizofrenia Di
wilayah kerja x 100%

Cakupan pelayanan pada Jumlah ODGJ berat yang

ODGJ berat yang di di pasung mendapatkan
pasung pelayanan sesuai standar
di wilayah kerja dalam
waktu 1 tahun / Jumlah
ODGJ berat yang di
pasung x 100%

Pelayanan Surveilans Cakupan Pengendalian (Jumlah KLB tertangani) /

Kesehatan Kejadian Luar Biasa (KLB) (Jumlah Total KLB) x 100%

Bencana indikator : 1. (Jumlah warga

1. Warga tertanggulangi) / (Jumlah
tetanggulangi korban atau dampak) x 100
2. Jumlah pos kesehatan %
2. (Jumlah pos
kesehatan) / (titik bencana)
x 100%

Cakupan temuan kasus (Jumlah AFP) / (Jumlah

AFP (Lumpuh Layuh maksimal AFP (1 Kasus) )
Mendadak) x 100%
Cakupan temuan kasus (Jumlah campak) /(Jumlah
campak maksimal campak satu
tahun) x 100%

Cakupan Sistem (Jumlah laporan SKDR

Kewaspadaan Dini dan sesuai standar) / (Total
Respon (SKDR) jumlah laporan) x 100 %
Cakupan Surveilans (Jumlah laporan STP
Terpadu Penyakit (STP) sesuai standar) / (Total
Jumlah laporan) x 100%
Pelayanan Imunisasi Cakupan BCG (Jumlah bayi yang
mendapat imunisasi BCG
diwilayah kerja puskesmas
pada kurun waktu satu
tahun) / (Total estimasi
sasaran bayi yang lahir
dalam waktu 1 tahun) x
100%

Cakupan DPT HB Hib1 (Jumlah bayi 2 - 11 bulan

yang mendapatkan
imunisasi DPT HB Hib 1 ke
satu wilayah kerja
puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun) / (Total
estimasi sasaran bayi yang
lahir dalam waktu 1 tahun)
x 100%

Cakupan DPT -HB-Hib3 (Jumlah bayi yang

mendapat imunisasi DPT
HB Hib yang ke tiga di
wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun) / (Total estimasi
sasaran bayi yang lahir
dalam waktu 1 tahun) x
100%
 JUMLAH SASARAN
NO DIVISI UNIT INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Cakupan Polio 4 (jumlah bayi yang
mendapat imunisasi polio
yang ke- empat di wilayah
kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun) /
(Total estimasi sasaran
bayi yang lahir dalam
waktu 1 tahun) x 100%

Cakupan Campak-Rubella (Jumlah bayi yang

(MR) mendapat imunisasi MR di
wilayah kerja puskesmas
pada kurun waktu satu
tahun) / (Total estimasi
sasaran bayi yang lahir
dalam waktu 1 tahun) x
100%

Cakupan BIAS DT (Jumlah anak SD / MI atau

yang sederajat kelas 1
yang mendapat imunisasi
DT di wilayah kerja
puskesmas pada kurun
waktu satu tahun) /
(Jumlah siswa kelas 1
Sekolah Dasar (SD) dan
Madrasah Ibtidalyah (MI)
atau yang sederajat di
wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun) x 100%

Cakupan BIAS TD (Jumlah anak SD/MI atau

yang sederajat kelas 2 dan
kelas 5 yang mendapat
imunisasi TD di wilayah
kerja puskesmas pada
kurun waktu satu tahun) /
(Jumlah siswa kelas 2 dan
kelas 5 SD dan MI atau
yang sederajat di wilayah
kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun) x
100%

Cakupan BIAS MR (Jumlah anak SD/MI atau

yang sederajat kelas 1
yang mendapat imunisasi
MR di wilayah kerja
puskesmas pada kurun
waktu satu tahun) / (jumlah
siswa kelas 1 SD dan MI
atau yang sederajat di
wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun) x 100%

Cakupan Pelayanan (Jumlah ibu hamil yang

imunisasi ibu hamil TT2+ mendapat imunisasi TT2,
TT3, TT4, TT5 di wilayah
kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun) /
( total sasaran ibu hamil di
wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun) x 100%

Cakupan desa/kelurahan (Jumlah desa/kelurahan

universal child UCI di satu wilayah kerja
immunization (UCI) puskesmas pada kurun
waktu satu tahun) /
( Jumlah desa/kelurahan di
wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun) x 100%

Pelayanan Keperawatan Kunjungan Rawat Jalan (Jumlah pasien yang

Kesehatan Masyarakat Umum mendapat Askep mendapat asuhan
(Perkesmas) Individu keperawatan langsung
oleh perawat pada rawat
jalan) / (jumlah pasien
rawat jalan) x 100%
 JUMLAH SASARAN
NO DIVISI UNIT INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Cakupan keluarga resiko (Jumlah keluarga berisiko
tinggi mendapat Askep tinggi yang mendapat
Keluarga Askep keluarga di wilayah
kerja puskesmas ) / ( Total
sasaran keluarga yang
bermasalah kesehatan dan
tercatat dalam register R1
Perkesmas dalam kurun
waktu satu tahun) x 100%

Cakupan kelompok resiko (Jumlah kelompok resti

tinggi mendapat Askep yang ada di wilayah kerja
puskesmas yang
mendapat Askep kelompok
pada kurun waktu satu
tahun) / ( kelompok resiko
tinggi yang tercatatn dalam
buku register kelompok
resiko tinggi dalam kurun
waktu satu tahun) x 100%

Cakupan Keluarga dengan (Jumlah KM III dan KM IV

TBC yang mencapai (KM
III dan IV) setelah minimal
4 kali kunjungan rumah .
pada keluarga dengan
penderita TB di wilayah
kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun) /
(Jumlah keluarga yang
anggota keluarganya
menderita TBC di wilayah
kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun) x
100%

Cakupan Keluarga Mandiri (Jumlah KM III dan IV pada

(KM III dan IV) pada
keluarga dengan
Hipertensi yang
mendapat askep
keluarga .
keluarga dengan penderita
hipertensi di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun) / (total
sasaran keluarga yang
anggota keluarganya
menderita hipertensi di
wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun) x 100%

Cakupan Keluarga Mandiri (Jumlah KM III dan IV pada

(KM III dan IV) pada
keluarga dengan ODGJ
yang mendapat askep
keluarga .
keluarga dengan penderita
ODGJ di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun) /
( Jumlah keluarga yang
anggota keluarganya
menderita ODGJ di wilayah
kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun) x
100%

3 Upaya Kesehatan Masyarakat Pelayanan Kesehatan Indera Cakupan Screening Jumlah masyarakat yang
Pengembangan Kesehatan Indera (Mata dilakukan screening
dan telinga) kesehatan indera (mata
dan telinga) / 45 % jumlah
penduduk x 100%
Cakupan Follow up pasca Jumlah pasien pasca OP
OP. katarak katarak yang di kunjungi /
Seluruh pasien OP katarak
dalam kurun waktu 1
tahun x 100%
Pelayanan Kesehatan Presentase Jemaah haji (Jumlah Jamaah Haji yang
Olahraga yang diperiksa kebugaran melakukan tes kebugaran /
jasmani Seluruh Jamaah haji yang
ada diwilayah kerja
Puskesmas ) X 100%

Cakupan karyawan yang (Jumlah karyawan yang

mengikuti tes kebugaran mengikuti tes kebugaran
sebanyak 4 kali) / (Jumlah
seluruh karyawan) x 100%
 JUMLAH SASARAN
NO DIVISI UNIT INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Pelayanan Usaha Kesehatan Persentase sekolah yang Jumlah sekolah yang
Sekolah dilaksanakan pembinaan dilaksanakan pembinaan
UKS 4 kali selama 1 tahun UKS 4 kali dalam 1 tahun /
Jumlah sekolah yang
memiliki Unit UKS x 100%

Persentase SD/MI yang Jumlah SD/MI yang

melaksanakan penjaringan melaksanakan penjaringan
kesehatan (kelas 1) kesehatan (kelas 1) /
Jumlah SD/MI x 100%

Persentase SMP/MTS Jumlah SMP/MTS yang

yang melaksanakan melaksanakan penjaringan
penjaringan kesehatan kesehatan (kelas 7) /
(kelas 7) Jumlah SMP/MTS x 100%

4 Upaya Kesehatan Perorangan Pelayanan Informasi dan Cakupan pasien baru (Jumlah pasien baru yang
dan Penunjang Pendaftaran mendapatkan informasi diberikan informasi tentang
tentang hak dan kewajiban hak dan kewajiban
pasien pasien) / (Jumlah pasien
baru) X 100%

Cakupan pasien baru (Jumlah pasien baru yang

berkunjung mendapatkan mendapatkan general
persetujuan umum consent) / (Jumlah pasien
pelayanan (general baru) X 100%
consent)

Cakupan pasien (Jumlah Pasien

berkebutuhan khusus berkebutuhan khusus yg
dapat terlayani sesuai dilayani sesuai prosedur) /
prosedur (Jumlah Pasien
berkebutuhan khusus yang
berkunjung) X 100%

Pelayanan Rekam Medis Cakupan rekam medis (Jumlah rekam medis yang
pasien berkunjung terisi diisi secara lengkap pada
secara lengkap periode tertentu) / (Jumlah
kunjungan pada periode
yang sama) X 100%

Pelayanan Tindakan dan Cakupan pelaksanaan (Jumlah pasien gawat

Kegawatdaruratan stabilisasi pada pasien darurat yang dilaksanakan
gawat darurat sebelum stabilisasi dalam periode
dirujuk tertentu) / (Jumlah pasien
gawat darurat dalam
periode yang sama) X
100%

Cakupan pelaksanaan (Jumlah pelaksanaan

triase pada situasi multi triase) / (Jumlah situasi
pasien gawat darurat di multi pasien gawat darurat)
ruang tindakan X 100%
Cakupan pemantauan (Jumlah pasien yang
status fisiologis pasien mendapatkan pemantauan
selama pemberian selama pemberian
anestesi lokal anestesi lokal) / (Jumlah
pasien yang diberikan
anestesi lokal) X 100%

Cakupan pemberian (Jumlah pasien yang

informed consent bagi diberikan informed
pasien yang membutuhkan consent) / (Jumlah pasien
tindakan medis berisiko yang membutuhkan
tindakan medis berisiko) X
100%
Pelayanan Ruang KIA, KB,
dan Imunisasi
Pelayanan Balai Pengobatan
Umum
Pelayanan Obstetri Neonatal Cakupan pelaksanaan (Jumlah bayi yang
Emergensi Dasar (PONED) Inisiasi Menyusu Dini (IMD) mendapatkan IMD pada
pada bayi baru lahir di periode tertentu) / (Jumlah
PONED bayi baru lahir normal pada
periode yang sama) X
100%
Cakupan pemberian (Jumlah ibu hamil dengan
antibiotik pada ibu hamil KPD yang diberikan
dengan Ketuban Pecah antibiotik) / (Jumlah ibu
Dini (KPD) hamil dengan KPD) ×
100%
 JUMLAH SASARAN
NO DIVISI UNIT INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Cakupan pemberian (Jumlah ibu hamil dengan
MgSO4 pada ibu hamil PEB yang diberikan
dengan Preeklamsia Berat MgSO4) / (Jumlah ibu
(PEB) hamil dengan PEB) ×
100%
Cakupan pemberian (Jumlah ibu hamil dengan
Dexametashone pada ibu tanda-tanda persalinan
hamil dengan tanda-tanda pada usia kehamilan
persalinan pada usia preterm yang
kehamilan preterm mendapatkan pemberian
deksametason) / (Jumlah
ibu hamil dengan tanda-
tanda persalinan pada usia
kehamilan preterm) ×
100%

Cakupan penggunaan (Jumlah pasien PONED

SMS Gateway atau Si Irma yang dikonsulkan pada SI
Ayu. IRMA AYU) / (Jumlah
kunjungan pasien PONED
dengan kegawatdaruratan)
X 100%

Cakupan pemberian (Jumlah pasien yang

Discharge Planning pada mendapatkan discharge
pasien PONED planning) / (Jumlah pasien
yang mendapatkan
pelayanan di PONED) X
100%
Cakupan pemberian (Jumlah pasien yang
Resume Medis pada mendapatkan Resume
pemulangan pasien Medis pada saat
PONED pemulangan) /(Jumlah
pasien yang selesai
mendapatkan pelayanan di
PONED) X 100%

Pelayanan Rujukan Cakupan pelaksanaan (Jumlah pasien yang

Informed Consent pada mendapatkan Informed
kasus Rujukan. Consent) / (Jumlah seluruh
pasien yang dirujuk) X
100%
Cakupan komunikasi Jumlah pasien yang di
dengan Fasilitas konsulkan dengan Fasilitas
Kesehatan pada kesehatan pada pelayanan
pelayanan rujukan rujukan kegawatdaruratan
kegawatdaruratan. IRMA AYU atau PSC 119 /
Jumlah seluruh pasien
yang dirujuk X 100%

Pelayanan Laboratorium Cakupan ketersediaan (Jumlah item reagensia

reagensia dan bahan lain dan bahan lain sesuai
yang dibutuhkan dengan jenis layanan yang
tersedia) / (Jumlah item
reagensia dan bahan lain
sesuai dengan jenis
layanan) X 100%

Cakupan pelayanan (Jumlah pelayanan

laboratorium yang sesuai laborarium yang
standar (waktu pelayanan dilaksanakan sesuai
yang ditetapkan) standar) / (Jumlah
pelayanan laboratorium
yang dilaksanakan) X
100%

Cakupan pelaksanaan (Pelaksanaan PMI yang

Pemantapan Mutu Internal dilakukan setiap bulan) /
(PMI) (Hari kerja pada bulan
berjalan) X 100%
Cakupan pelaksanaan (Pelaksanaan PME dalam
Pemantapan Mutu periode 1 tahun) / (Sasaran
Eksternal (PME) pelaksanaan PME -1 kali
dalam 1 tahun) X 100%

Pelayanan Kefarmasian Ketersediaan Formularium Jumlah formularium tahun

Puskesmas satu kali dalam berjalan / Satu (1)
satu tahun Formularium x 100%

Cakupan pemantauan obat (Jumlah bulan yang

emergensi pada unit-unit dilakukan pemantauan
yang ditentukan sesuai obat emergensi pada unit-
standar satu kali dalam unit yang ditentukan) / (12
satu bulan bulan) x 100%
 JUMLAH SASARAN
NO DIVISI UNIT INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Cakupan ketersediaan (Jumlah jenis obat dan
obat dan vaksin esensial vaksin tersedia) / (Jumlah
enis obat dan vaksin
esensial -20 jenis-)

Persentase penggunaan (Jumlah kasus yang sesuai

obat yang rasional pada dalam penggunaan
kasus ISPA dan Diare di antibiotik) / (Jumlah kasus
Puskesmas yang menjadi sampel) X
100%

Cakupan kesesuaian obat (Jumlah item obat sesuai

dengan Formularium dengan Formularium
Puskesmas Puskesmas yang
tersedia) / (Jumlah item
obat Formularium
Puskesmas) X 100%
Cakupan kesesuaian resep (Jumlah resep yang sesuai
dengan Formularium dengan Formularium
Puskesmas Puskesmas) / (Jumlah
resep pada periode yang
sama) X 100%

Pelayanan Dokter Masuk Cakupan kasus masuk (Jumlah laporan kasus

Rumah (Dokmaru) ditindaklanjuti masuk ditindaklanjuti) /
(Jumlah laporan kasus
masuk) X 100%
5 Mutu Urusan Pengawasan Internal Cakupan pelaksanaan (Audit Internal yang
audit internal dilaksanakan) / (12 bulan)
X 100%
Cakupan pelaksanaan (Rapat Tinjauan
Rapat Tinjauan Manajemen yang
Manajemen (RTM) dilaksanakan) / (2 kali
dalam 1 tahun) X 100%
Urusan Manajemen Risiko Cakupan laporan register Jumlah unit Puskesmas
risiko pada seluruh unit melaporkan register risiko /
Puskesmas Jumlah seluruh unit
Puskesmas X 100%
Cakupan pelaksanaan Jumlah program yang
program untuk risiko terlaksana / Jumlah
derajat tinggi dan sangat program yang
tinggi direncanakan X 100%
Cakupan pelaksanaan FMEA terlaksana / Jumlah
FMEA standar pelaksanaan
FMEA X 100%

Urusan Keselamatan Pasien Cakupan laporan IKP (Jumlah unit pelayanan

bulanan pada unit melaporkan laporan IKP) /
pelayanan (Total jumlah unit
pelayanan) X 100%
Urusan Kesehatan dan Cakupan pelaksanaan (Jumlah pelaksanaan
Keselamatan Kerja (K3) sosialisasi kepada staf pelaksanaan sosialisasi
Puskesmas tentang tentang ergonomi) / (2 kali
Penerapan Prinsip dalam 1 tahun) x 100%
Ergonomi
Cakupan karyawan yang (Jumlah karyawan yang
mengikuti pemeriksaan mengikuti pemeriksaan
kesehatan (kebugaran dan kesehatan sebanyak 4 kali)
skrining PTM) / (Jumlah seluruh
karyawan) x 100%
Cakupan pelaksanaan (Jumlah pelaksanaan
sosialisasi pembudayaan sosisalisasi pembudayaan
PHBS di Puskesmas PHBS) / (4 kali dalam 1
tahun) x 100%
 MATRIKS INDIKATOR MUTU DAN INDIKATO
UPTD PUSKESMAS CANTIGI TAHUN

NO DIVISI UNIT
(1) (2) (3)
INDIKATOR MUTU
3 Mutu Urusan Keselamatan Pasien
Urusan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI)
INDIKATOR KINERJA

Urusan Manajemen Fasilitas

dan Keselamatan
5 Mutu Urusan Pengawasan Internal

Urusan Manajemen Risiko

Urusan Keselamatan Pasien

Urusan Kesehatan dan

Keselamatan Kerja (K3)
IKS INDIKATOR MUTU DAN INDIKATOR KINERJA
UPTD PUSKESMAS CANTIGI TAHUN 2023

JUMLAH SASARAN
INDIKATOR CARA PERHITUNGAN TARGET
DITETAPKAN
(4) (5) (6)

Kepatuhan Identifikasi (Jumlah pemberi layanan 100

Pasien yang melakukan
identifikasi secara benar
dalam periode observasi) /
(Jumlah pemberi layanan
yang diobservasi dalam
periode observasi) X 100%

Cakupan kepatuhan (Jumlah kasus yang 100

pelaksanaan komunikasi dikonsulkan melalui
efektif menggunakan verbal/telepon dan
metoda SBAR-TBK dilaksanakan metoda
SBAR-TBK) / (Jumlah
kasus yang dikonsulkan
melalui verbal/telepon) x
100%

Ketersediaan daftar obat - 1

yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau
rupa mirip
Cakupan pelaksanaan (Jumlah laporan bulanan 100
pengawasan dan pelaksanaan pengawasan
pengendalian penggunaan dan pengendalian obat-
obat-obatan obatan
psikotropika/narkotika dan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) diwaspadai dalam satu
tahun) / (12 bulan) x 100%

Cakupan pelaksanaan (Jumlah pelaksanaan ³95

verifikasi dan penandaan verifikasi dan penandaan
lokasi prosedur persiapan lokasi prosedur persiapan
operasi operasi) / (Jumlah
pelaksanaan tindakan
bedah minor terencana) x
100%
Cakupan pelaksanaan time (Jumlah pelaksanaan time ³95
out sebelum dilakukan out sebelum tindakan
tindakan medis medis) / (Jumlah
pelaksanaan tindakan
bedah minor terencana) x
100%
Cakupan pelaksanaan (Jumlah pelaksanaan ³95
penapisan pasien dengan penapisan risiko jatuh
risiko jatuh pada pasien PONED dan
tindakan) / (Jumlah pasien
PONED dan tindakan) x
100%
Cakupan kepatuhan (Jumlah tindakan ³85
kebersihan tangan (KKT) kebersihan tangan yang
pemberi pelayanan dilakukan) /(Jumlah total
peluang kebersihan tangan
yang seharusnya dilakukan
dalam periode observasi) x
100%

Cakupan Kepatuhan (Jumlah petugas yang 100

Petugas dalam patuh menggunakan APD
penggunaan APD sesuai indikasi dalam
periode observasi) /
(Jumlah seluruh petugas
yang terindikasi
menggunakan APD dalam
periode observasi) X 100%

Angka Infeksi Aliran Darah (Jumlah pasien terinfeksi ≤2

(IAD) aliran darah) / (Jumlah
pasien terpasang kateter) x
100%
Angka Abses Post Partum (Jumlah pasien terinfeksi ≤2
abses post partum) /
(Jumlah pasien partus di
PONED) x 100%
Angka Infeksi Saluran (Jumlah pasien terinfeksi ≤2
Kemih (ISK) ISK) / (Jumlah pasien
terpasang kateter) x 100%

Angka KIPI (Jumlah anak dengan KIPI) ≤2

/ (Jumlah anak diberikan
imunisasi) x 100%
Angka Infeksi Daerah (Jumlah pasien terinfeksi ≤2
Operasi (IDO) IDO) / (Jumlah pasien
dilakukan tindakan bedah
minor terencana) x 100%

Angka Abses Gigi (Jumlah kasus abses gigi) / ≤2

(Jumlah pasien dilakukan
tindakan superficial
incisional pada area gigi
dan jaringan periodontal) x
100%

Cakupan pelaksanaan Jumlah pelaksanaan

simulasi terhadap kode simulasi terhadap kode
darurat darurat / 3 kali dalam 1
tahun x 100%
Cakupan pelaksanaan Jumlah pelaksanaan
PCRA pada pekerjaan PCRA / Jumlah pekerjaan
konstruksi konstruksi x 100%

Cakupan laporan inspeksi Jumlah laporan inspeksi / 3

bangunan, prasarana, dan kali dalam 1 tahun x 100%
peralatan
Cakupan laporan Jumlah laporan / 12 Bulan
penanganan tumpahan, x 100%
paparan B3, dan atau
limbah B3
Pelaksanaan simulasi Pelaksanaan simulasi / 1
kesiapan menghadapi kali dalam 1 tahun x 100%
bencana
Cakupan laporan triwulan Jumlah laporan triwulan / 4
inspeksi peralatan sistem kali dalam 1 tahun x 100%
penanggulangan
kebakaran

Pelaksanaan simulasi Pelaksanaan simulasi / 1

kesiapan menghadapi kali dalam 1 tahun x 100%
kebakaran
Pelaksanan inventasi alat Pelaksanaan inventarisasi
kesehatan dan sistem alat kesehatan / 1 kali
utilitas dalam 1 tahun x 100%
Cakupan pelaksanaan (Audit Internal yang
audit internal dilaksanakan) / (12 bulan)
X 100%
Cakupan pelaksanaan (Rapat Tinjauan
Rapat Tinjauan Manajemen yang
Manajemen (RTM) dilaksanakan) / (2 kali
dalam 1 tahun) X 100%
Cakupan laporan register Jumlah unit Puskesmas 42 unit 100
risiko pada seluruh unit melaporkan register risiko /
Puskesmas Jumlah seluruh unit
Puskesmas X 100%
Cakupan pelaksanaan FMEA terlaksana / Jumlah 42 unit 100
FMEA standar pelaksanaan
FMEA X 100%

Cakupan laporan IKP (Jumlah unit pelayanan

bulanan pada unit melaporkan laporan IKP) /
pelayanan (Total jumlah unit
pelayanan) X 100%
Cakupan pelaksanaan (Jumlah pelaksanaan
sosialisasi kepada staf pelaksanaan sosialisasi
Puskesmas tentang tentang ergonomi) / (2 kali
Penerapan Prinsip dalam 1 tahun) x 100%
Ergonomi
Cakupan karyawan yang (Jumlah karyawan yang
mengikuti pemeriksaan mengikuti pemeriksaan
kesehatan (kebugaran dan kesehatan sebanyak 4 kali)
skrining PTM) / (Jumlah seluruh
karyawan) x 100%
Cakupan pelaksanaan (Jumlah pelaksanaan
sosialisasi pembudayaan sosisalisasi pembudayaan
PHBS di Puskesmas PHBS) / (4 kali dalam 1
tahun) x 100%
SATUAN
(7)

Daftar
Obat

%
%

%
%

%
%

%
 MATRIKS INDIKATOR MUTU DAN INDIKATOR KINER
UPTD PUSKESMAS CANTIGI TAHUN 2023

NO DIVISI UNIT INDIKATOR

(1) (2) (3) (4)
INDIKATOR MUTU
Urusan Kesehatan dan Cakupan pelaksanaan
Keselamatan Kerja (K3) sosialisasi kepada staf
Puskesmas tentang
Penerapan Prinsip
Ergonomi
Cakupan karyawan yang
mengikuti pemeriksaan
kesehatan (kebugaran dan
skrining PTM)

Cakupan pelaksanaan
sosialisasi pembudayaan
PHBS di Puskesmas

INDIKATOR KINERJA
Cakupan pelaksanaan
Urusan Manajemen Fasilitas simulasi terhadap kode
dan Keselamatan darurat

Cakupan pelaksanaan
PCRA pada pekerjaan
konstruksi

Cakupan laporan inspeksi

bangunan, prasarana, dan
peralatan
Cakupan laporan
penanganan tumpahan,
paparan B3, dan atau
limbah B3
Pelaksanaan simulasi
kesiapan menghadapi
bencana
Cakupan laporan triwulan
inspeksi peralatan sistem
penanggulangan
kebakaran
Pelaksanaan simulasi
kesiapan menghadapi
kebakaran
Pelaksanan inventasi alat
kesehatan dan sistem
utilitas
N INDIKATOR KINERJA
TIGI TAHUN 2023

JUMLAH SASARAN
CARA PERHITUNGAN TARGET SATUAN
DITETAPKAN
(5) (6) (7)

(Jumlah pelaksanaan
pelaksanaan sosialisasi
tentang ergonomi) / (2 kali
dalam 1 tahun) x 100%

(Jumlah karyawan yang

mengikuti pemeriksaan
kesehatan sebanyak 4 kali)
/ (Jumlah seluruh
karyawan) x 100%
(Jumlah pelaksanaan
sosisalisasi pembudayaan
PHBS) / (4 kali dalam 1
tahun) x 100%

Jumlah pelaksanaan
simulasi terhadap kode
darurat / 3 kali dalam 1
tahun x 100%
Jumlah pelaksanaan
PCRA / Jumlah pekerjaan
konstruksi x 100%

Jumlah laporan inspeksi / 3

kali dalam 1 tahun x 100%

Jumlah laporan / 12 Bulan

x 100%

Pelaksanaan simulasi / 1
kali dalam 1 tahun x 100%

Jumlah laporan triwulan / 4

kali dalam 1 tahun x 100%
Pelaksanaan simulasi / 1
kali dalam 1 tahun x 100%

Pelaksanaan inventarisasi
alat kesehatan / 1 kali
dalam 1 tahun x 100%
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIAT
UPTD PUSKESMAS CA

NAMA TARGET
No KEGIATAN TUJUAN SASARAN
PELAYANAN/URUSAN SASARAN
(01) (02) (03) (04) (05) (06)
D MUTU

Agar dapat memberikan

Pelaksanaan sosialisasi
keamanan dan
Kesehatan dan kepada staf Puskesmas
keselamatan serta 2 kali 100%
Keselamatan Kerja (K3) tentang penerapan
kesehatan bagi
prinsip Ergonomi
karyawan

Pemeriksaan Kesehatan Mengetahui kesehatan

karyawan (kebugaran dan Kebugaran 4 Kali 100%
dan skrining PTM karyawan Puskesmas

Pelaksanaan Sosialisasi Karyawan Puskesmas

Pembudayaan PHBS di bisa dan biasa Ber 4 kali 100%
Puskesmas PHBS di Puskesmas

Urusan Manajemen
Pelaksanaan simulasi Memahami Kode
Fasilitas dan 3 kali 100%
terhadap kode darurat Darurat
Keselamatan

Meminimalisir resiko
Pelaksanaan PCRA
terjadinya Cedra pada Bila ada
pada pekerjaan 100%
saat pekerjaan Perbaikan
konstruksi
kontruksi
Inspeksi bangunan, Mengetahui kondisi
prasarana, dan Bangunan, prasarana 3 kali 100%
peralatan dan perlatan yang ada

Mengetahui Pengangan
Penanganan tumpahan,
tumpoahan, paparan
paparan B3, dan atau 12 kali 100%
B3 dan atau limbah di
limbah B3
Puskesmas

Pelaksanaan simulasi
Melatih SDM tanggap
kesiapan menghadapi 1 kali 100%
bencana
bencana
Mengetahui Kondisi
Inspeksi peralatan
Peralatan Sistem
sistem penanggulangan 5 Apar 100%
Penaggulangan
kebakaran
Kebakaran
Pelaksanaan simulasi
Melatih SDM tanggap
kesiapan menghadapi 1 kali 100%
terjadi kebakaran
kebakaran
 Menjaga dan Merawat
Pelaksanan inventasi Jumlah alat
alat kesehtan dan
alat kesehatan dan kesehatan 100%
sisttem utilitas
sistem utilitas yang ada
Puskesmas

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cantigi
Kabupaten Indramayu

dr. Albistamy Mosadi Putra

NIP. 19921225 201903 1 017
KSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN
TD PUSKESMAS CANTIGI

PENANGGUNG VOLUME RINCIAN LOKASI

JADWAL
JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN
(07) (08) (09) (10) (11)

2 kali x 57 karyawan x
Wastono 2 kali /tahun Mei dan Nopember Puskesmas
1 kegiatan

Maret, Juni,
4 kali x 57 karyawan x
Wastono 4 kali/tahun September dan Puskesmas
1 kegiatan
Desember

Februari, Mei,
4 kali x 57 karyawan x
Wastono 4 kali/tahun Agustus, dan Puskesmas
1 kegiatan
Nopember

Puskesmas
Wastono 3x Feb, Mei, Agus 3 kali dalam setahun
Cantigi

Januari s/d Puskesmas

Wastono 2x 2 kali dalam setahun
Desember Cantigi

Puskesmas
Wastono 3x Maret, Jun, Sep 3 kali dalam setahun
Cantigi

Januari s/d Puskesmas

Wastono 12x/Tahun setiap bulan
Desember Cantigi

Puskesmas
Wastono 1x Agustus 1 kali dalam setahun
Cantigi

Maret, juni, Sep dan Puskesmas

Wastono 4x 4 kali dalam setahun
Desember Cantigi

Puskesmas
Wastono 1x April 1 kali dalam setahun
Cantigi
 Puskesmas
Wastono 1x Januari 1 kali dalam setahun
Cantigi

Indramayu, 2023
PJ Kesehatan Keselamatan Kerja
 BIAYA

(12)

Tidak ada

Kerjasama dengan
Kegiatan Kesorga

Tidak ada

-
 -

2023
eselamatan Kerja
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN
UPTD PUSKESMAS CANTIGI

Bulan : Maret
NAMA TARGET PENANGGUNG VOLUME
No KEGIATAN TUJUAN SASARAN
PELAYANAN/URUSAN SASARAN JAWAB KEGIATAN
(01) (02) (03) (04) (05) (06) (07) (08)
D MANAJEMEN

Urusan Manajemen Meminimalisir resiko terjadinya

Pelaksanaan PCRA pada Bila ada
Fasilitas dan Cedra pada saat pekerjaan 100% Wastono 1x
pekerjaan konstruksi Perbaikan
Keselamatan kontruksi

Inspeksi bangunan, prasarana, Mengetahui kondisi Bangunan,

1 kali 100% Wastono 1x
dan peralatan prasarana dan perlatan yang ada

Penanganan tumpahan, Mengetahui Pengangan

paparan B3, dan atau limbah tumpoahan, paparan B3 dan atau 1 kali 100% Wastono 1x/Bulan
B3 limbah di Puskesmas
Mengetahui Kondisi Peralatan
Inspeksi peralatan sistem
Sistem Penaggulangan 5 Apar 100% Wastono 1x
penanggulangan kebakaran
Kebakaran

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cantigi
Kabupaten Indramayu

dr. Albistamy Mosadi Putra

NIP. 19921225 201903 1 017
ULANAN

RINCIAN LOKASI
JADWAL BIAYA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN
(09) (10) (11) (12)

Puskesmas
Maret 1 kali -
Cantigi

Puskesmas
Maret 1 kali -
Cantigi

Puskesmas
Maret setiap bulan -
Cantigi

Puskesmas
Maret 1 kali -
Cantigi

Indramayu, 2023
PJ MFK

Wastono, S.Kep,.Ns
NIP. 19770603 199803 1 003