LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TAPANULI TENGAH

NOMOR :
TANGGAL :
NB: DIISI HANYA TABEL YANG BERWARNA ABU-ABU

I. INDIKATOR KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
NO NILAI
JENIS VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL Nilai 0 Nilai 5 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Manajemen Sumber daya Puskesmas
1. Updating data Aplikasi Pembaharuan data ASPAK yang dilakukan secara berkala Belum pernah Data di update 1 kali Data telah di update
Sarana,Prasarana dan Alat paling sedikit 2 (dua) kali dalam setahun di tahun berjalan. dilakukan updating setahun, isian data minimal 2 kali
Kesehatan (ASPAK) Data ASPAK sesuai dengan kondisi riil di Puskesmas . data tidak lengkap setahun. Isian data
Isian data lengkap apabila rincian keterangan data Sarana, lengkap
Prasarana, Alat Kesehatan diisi lengkap, contoh: nomer
seri, merek, tipe tahun pengadaan alkes dsb diisi lengkap

2. Pemenuhan standar bangunan, Persentase pemenuhan sarana, prasarana dan alat < 60% 60% s.d. < 80% ≥ 80%
prasarana, dan peralatan kesehatan Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK dan
Puskesmas sudah divalidasi pada saat pembinaaan

B. Manajemen Kefarmasian
1. Pengendalian Ketersediaan Obat
Terdapat upaya yang dilakukan untuk mencegah/ Hanya tersedia 1 Tersedianya 2 Tersedianya 3
mengatasi kekosongan atau kekurangan obat di dokumen atau tidak ada dokumen dokumen atau lebih
Puskesmas, meliputi tersedianya 3 dokumen : dokumen tersedia
1. SOP Pengendalian Ketersediaan
2. Dokumen Perencanaan Kebutuhan obat
3.Dokumen mutasi obat/distribusi obat

2 Ketersediaan Obat
C. Manajemen Sumber Daya Manusia
1 Pemenuhan Sumber Daya
Manusia ( SDM)
Ketersediaan obat di Puskesmas sesuai dengan RKO < 80% obat di RKO 80% - < 100% obat di Seluruh obat (100%)
tersedia di Puskesmas RKO tersedia di sesuai RKO tersedia di
Puskesmas Puskesmas
Jenis dan jumlah SDM kesehatan Puskesmas terpenuhi SDM Kesehatan SDM kesehatan SDM Kesehatan
sesuai analisis beban kerja (Permenkes 33 tahun 2015 Puskesmas tidak sesuai Puskesmas sesuai Puskesmas sesuai

3

D. Manajemen Keuangan
1 Pencatatan dan Pelaporan
Bendahara Penerimaan dan
Pengeluaran
E. Manajemen Perencanaan
1. Puskesmas mempunyai Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
2. Puskesmas mempunyai RUK
tahun mendatang.Tahun
mendatang akan dilambangkan
N+1
3. Dokumen analisis masalah
kesehatan masyarakat dari data
Puskesmas
4. Loka Karya Mini Bulanan
tentang Analisis Beban Kerja SDM Kesehatan) Standar ABK dan standar standar minimal tetapi ABK
minimal sesuai dengan Permenkes 43 tahun 2019 tentang minimal tidak sesuai ABK
Puskesmas
Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban <50% pencatatan dan 50%-80% pencatatan > 80% pencatatan dan
keuangan ke Dinkes Kab/Kota, Penerimaan dan pelaporan ada dan pelaporan ada pelaporan ada
pengeluaran, serta Realisasi capaian keuangan yang
disertai bukti
Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada dokumen Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan di jadwalkan perencanaan tahun berjalan (N)
selama 1 (satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan
tata nilai Puskesmas
RUK ( Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Puskesmas tidak Puskesmas menyusun
yad (N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan menyusun dokumen dokumen RUK tahun
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas RUK tahun mendatang mendatang (N+1)
serta data 2 (dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan (N+1)
oleh Kepala Puskesmas
Ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat dari data Tidak ada hasil analisis Ada hasil analisis Ada hasil analisis
Puskesmas (profil, Program Indonesia Sehat dengan masalah kesehatan masalah kesehatan masalah kesehatan
Pendekatan Keluarga, pencapaian program, SDM, dll), masyarakat di masyarakat dari data masyarakat dari data
dengan memperhatikan hasil Kinerja Puskesmas tahun Puskesmas Puskesmas ( Profil, Puskesmas (profil,
sebelumnya Program Indonesia Program Indonesia
Sehat dengan Sehat dengan
Pendekatan Keluarga , Pendekatan Keluarga,
pencapaian program, pencapaian program,
SDM, dll), tetapi tidak SDM, dll), dengan
memperhatikan hasil memperhatikan hasil
Penilaian Kinerja Kinerja Puskesmas
Puskesmas tahun tahun sebelunya
sebelumnya
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, <5 kali 5-9 kali 10-12 kali
permasalahan LP, rencana tindak lanjut (corrective action),
beserta tindak lanjutnya secara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun membuat penyusunan POA, briefing
4
 penjelasan program dari kapus dan detail pelaksanaan
program (target, strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi

5. Loka Karya Mini Lintas Sektor/ Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, <2 kali 2-3 kali 4 kali
tribulanan permasalahan Lintas Program, rencana tindak lanjut
beserta tindak lanjutnya secara lengkap . Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran Lintas
Sektor

6. Penilaian kinerja Puskesmas Suatu upaya untuk melakukan penilaian hasil kerja / Tidak ada dokumen Hanya ada 1 dokumen Ada dokumen PKP
(PKP) prestasi Puskesmas. Penilaian kinerja Puskesmas (tahunan saja) persemester dan
dilaksanakan minimal 2 kali dalam setahun (semester tahunan
pertama dan tahunan)

7. Pengukuran indikator mutu Melakukan Pengukuran indikator mutu secara periodik Tidak memenuhi Memenuhi sebagian Memenuhi semua
secara periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh kepala kriteria kriteria kriteria
Puskesmas

REKAPITULASI SKOR KINERJA MANAJEMEN

PARAMETER NILAI AKHIR

Indikator Kinerja Manajemen Puskesmas Skor diperoleh dibagi 130 dikali 100%

5
 2. INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

SATUAN TARGE PENCAPAI

N JENIS DEFINISI OPERASIONAL SASARA T (%) AN
O VARIABEL N (%)

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESENSIAL

A. PROMOSI KESEHATAN
1. Cakupan Rumah Rumah Tangga Minimal yang dikaji adalah 20% dari total Rumah Tangga yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah Rumah 60%
Tangga ber- PHBS tangga (Persalinan ditolong oleh nakes, bayi diberi ASI Eksklusif, menimbang bayi/balita, menggunakan air bersih, Tangga
mencuci tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan jamban sehat, memberantas jentik di rumah, makan buah dan
sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok di dalam rumah) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.
Rumus :

2 Persentase Desa/Kelurahan yang menerapkan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat yang dilakukan secara sistematis dan terencana Desa/ 65%
Desa/Kelurahan secara bersama-sama dengan kesadaran, kemauan dan kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatka kualitas hidup. Kelurahan
yang menerapakan Rumus:
Germas

3 Cakupan Posyandu Pos Pelayanan Terpadu untuk masyarakat usia lanjut di suatu wilayah tertentu yang sudah disepakati dan digerakkan Posyandu 100%
Lansia aktif oleh masyarakat dimana mereka bisa mendapatkan pelayanan kesehatan yang penyelenggaraannya melalui progam Lansia
Puskesmas dengan melibatkan peran serta lanjut usia, keluarga, tokoh masyarakat dan organisasi sosial.
Rumus:

4 Cakupan Posyandu Posyandu Balita di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun. Posyandu 100%
Balita aktif Rumus : Balita

6
5 Puskesmas memiliki Puskesmas yang memiliki Kebijakan Perilaku Bersih dan Sehat / Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (minimal 1 Dokumen 1
Kebijakan PHBS/ kebijakan) di wilayah kerja Puskesmas.
Germas Rumus:

B. KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Persentase Desa/ kelurahan yang seluruh penduduknya tidak lagi melakukan praktek buang air besar sembarangan dibuktikan Desa/ 60%
Desa/kelurahan Stop melalui proses verifikasi untuk memastikan perubahan perilaku masyarakat dalam menerapkan pilar-pilar stbm. Kelurahan
Buang Air Besar Rumus:
Sembarangan

2 Persentase sarana Sarana air minum yang dilakukan tinjau dokumen rpam (rencana pengamanan air minum), inspeksi kesehatan Unit 68%
air minum yang lingkungan dan diperiksa kualitas air minumnya oleh dinas kesehatan kabupaten/kota.
diawasi/diperiksa Rumus :
kualitas air
minumnya sesuai
standar

3 Persentase Fasyankes ( rumah sakit dan Puskesmas) yang telah melakukan pemilahan, pewadahan, pengangkutan yang memenuhi Fasyankes 81%
Fasyankes (RS dan syarat, penyimpanan sementara b3 di tempat penyimpanan b3 (tpsb3) yang berizin serta telah melakukan pengolahan
Puskesmas) yang secara mandiri sesuai persyaratan atau berizin dan atau bekerjasama dengan pihak pengelola limbah b3 yang berizin.
Rumus :
melaksanakan
pengelolaan limbah
medis sesuai standar

4 Persentase Tempat Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang dilaksanakan pengawasan melalui inspeksi kesehatan lingkungan (ikl) dan Unit 50%
Pengelolaan Pangan memenuhi syarat sesuai standart.
(TPP) yang Rumus:
memenuhi syarat

7
 sesuai standar

5 Persentase Tempat Tempat dan Fasilitas umum (pasar, sekolah, puskesmas) yang dilakukan pengawasan dengan cara melakukan Inspeksi Unit 64%
dan Fasilitas Umum Kesehatan Lingkungan (IKL) minimal 1 kali dalam kurun waktu setahun.
(TFU) yang
Rumus:
dilakukan
pengawasan sesuai
standar

C. KESEHATAN IBU DAN ANAK

1 Cakupan ibu hamil Ibu hamil yang mendapatkan orientasi Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) sebagai Ibu hamil 100%
yang mendapatkan upaya untuk meningkatkan pengetahuan ibu hamil, suami dan keluarga tentang kehamilan berisiko, bahaya kehamilan,
orientasi Program ajakan pada ibu, suami dan keluarga untuk merencanakan persalinan di suatu wilayah kerja dalam kurun waktu 1 tahun
P4K
Rumus:

2 Cakupan ibu hamil Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar (10T) paling sedikit empat kali, dengan distribusi Ibu hamil 100%
yang mendapatkan pemberian pelayanan yang dianjurkan adalah minimal dua kali pada trimester pertama(1x diperiksa oleh Dokter/USG,
pelayanan antenatal 1x diperiksa bidan), satu kali pada trimester kedua dan tiga kali pada trimester ketiga umur kehamilan(2x pemeriksaan
minimal 6 kali (K6) pada Bidan ,dan 1x pada dokter/USG).
Rumus:

3 Cakupan persalinan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh penolong persalinan minimal 2 orang yang terdiri dari : Orang 100%
yang ditolong oleh - Dokter dan Bidan
tenaga kesehatan - 2 orang Bidan
- Bidan dan Perawat
Rumus:

8
4 Cakupan persalinan Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki komptenesi kebidanan Orang 100%
di fasilitas di fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wilayah kerja dalam kurun waktu tertentu.
pelayanan kesehatan
(PF) Rumus:

5 Cakupan pelayanan Pelayanan kepada ibu nifas sesuai standar sedikitnya 3 kali, kunjungan nifas ke-1 pada 6 jam setelah persalinan s.d 3 Ibu Nifas 100%
ibu nifas hari; kunjungan nifas ke-2 hari ke 4 s/d hari ke 28 setelah persalinan, kunjungan nifas ke-3 hari ke 29 s/d hari ke 42
setelah persalinan.
Rumus:

6 Cakupan ibu hamil Penanganan Komplikasi Kebidanan, penyakit menular, maupun tidak menular serta masalah gizi yang terjadi pada Ibu Hamil 79%
dengan komplikasi waktu hamil yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi.
yang ditangani Rumus:

7 Cakupan Kunjungan Cakupan neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada usia 6 jam-48 jam setelah lahir di suatu wialayah Bayi
100%
Neonatal pertama kerja pada kurun waktu tertentu
(KN1) sesuai
standar Rumus:

9
8 Cakupan neonatus Cakupan neonates dengan komplikasi/gangguan kesehatan yang ditangani secara defenitif oleh tenaga kesehatan yang Bayi
dengan komplikasi kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan disuatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu. Penanganan 80%
tertangani defenitif adalah pemberian tindakan akhir pada setiap kasus komplikasi neonatus yang pelaporannya dihitung 1x pada
masa neonatal. Kasus komplikasi yang ditangani asal seluruh kasus yang ditangani tanpa melihat hasilnya hidup atau
mati.
Rumus:

9 Cakupan kunjungan Cakupan neonatus mendapatkan pelayanan sesuai standar paling sedikit 3 kali dengan distribusi waktu 1x pada usia 6-48 Bayi 100%
Neonatal Lengkap jam, 1x pada usia 1-7 hari, dan 1x pada usia 8-28 hari setelah lahir di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
(KN lengkap) Rumus:

10 Cakupan Kunjungan Cakupan bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan standar oleh dokter, bidan, dan perawat yang Bayi 100%
Bayi memiliki kompetensi klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
Rumus:

11 Cakupan Pelayanan Pelayanan kesehatan balita sesuai standar meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan pelayanan kesehatan balita sakit. Balita 88%
anak Balita Rumus:

10
12 Cakupan Puskesmas Puskesmas yang minimal 50% desa/kelurahan di wilayah kerjanya melaksanakan kelas ibu hamil dalam kurun waktu 1 Puskesma 89%
yang melaksanakan tahun. s
Kelas Ibu Hamil
Rumus:

13 Cakupan Cakupan peserta didik kelas 7 SMP/MTs/SMPLB atau kelas 10 SMA/MA/SMALB yang mendapatkan penjaringan Orang 80%
penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.
kesehatan untuk
peserta didik kelas Rumus:
VII SMP/MTs dan
X SMA/MA

14 Cakupan Cakupan peserta didik kelas 1 S/MI/SDLB yang mendapatkan penjaringan kesehatan Orang 80%
penjaringan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran
kesehatan untuk
peserta didik kelas 1 Rumus:
SD/MI

D. GIZI MASYARAKAT
1 Persentase balita Status gizi yang didasarkan pada indeks berat badan menurut umur (BB/U) yang merupakan gabungan dari Balita < 14 %
underweight istilah gizi buruk dan gizi kurang dengan Z score < -2 standar deviasi
(kekurangan gizi)
Rumus:

Cakupan kinerja puskesmas :

11
 1. < 14 = 100%
2. 14 - < 19 = 75%
3. 19 - < 24 = 50%
4. 25 - < 29 = 25%
5. ≥ 29 = 0%

2 Balita stunting (pendek dan sangat pendek) adalah anak umur 0 sampai 59 bulan dengan kategori Balita
Persentase balita status gizi berdasarkan indeks Panjang Badan menurut Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut
stunting (pendek Umur (TB/U) memiliki Z-score kurang dari-2SD. < 18,4 %
dan sangat pendek)
Rumus:

Cakupan kinerja puskesmas :

1. < 18,4 = 100%
2. 18,4 - < 23 = 75%
3. 23 - < 28 = 50%
4. 28 - < 33 = 25%
5. ≥ 33 = 0%

3 Persentase balita Anak umur 0 sampai 59 bulan dengan kategori status gizi berdasarkan indeks Berat Badan Balita < 7,3 %
wasting (kurus dan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) dengan Z-
sangat kurus)
score kurang dari -2SD. Menurut Permenkes Nomor 2 Tahun 2020, balita wasting (kurus dan
sangat kurus) adalah balita gizi kurang dan gizi buruk.
Rumus:

Cakupan kinerja puskesmas :

1. < 7,5 = 100%
2. 7,5 - < 12 = 75%
3. 12 - < 17 = 50%
4. 17 - < 22 = 25%

12
 5. ≥ 22 = 0%

4 Persentase ibu hamil Ibu hamil dengan kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 11gr/dL. Ibu Hamil 36%
anemia
Rumus:

5 Persentase bayi Bayi baru lahir dengan berat badan < 2500 gram Bayi 3%
dengan berat badan
Rumus:
lahir rendah (berat
badan < 2500 gram)

6 Persentase bayi usia Bayi umur 0 sampai 5 bulan 29 hari yang hanya diberi ASI saja tanpa makanan atau cairan lain Bayi
< 6 bulan mendapat kecuali obat, vitamin dan mineral berdasarkan recall 24 jam. 55%
ASI ekslusif
Rumus:

7 Persentase bayi usia Bayi yang sampai usia 6 bulan yang hanya diberi ASI saja tanpa makanan/cairan lain kecuali Bayi
6 bulan yang obat, vitamin dan mineral sejak lahir.
mendapat ASI 50%
Ekslusif Rumus:

8 Persentase ibu hamil Ibu hamil yang mendapatkan tablet tambah darah minimal 90 tablet selama masa kehamilan di Ibu Hamil 83%
yang mendapatkan wilayah kerja puskesmas pada kurun waktu tertentu.
Tablet Tambah
Darah (TTD) 90 Rumus:
tablet selama

13
 kehamilan

9 Persentase ibu Ibu hamil KEK dengan LILA <23,5 cm yang ditemukan dan mendapat makanan tambahan Ibu Hamil
hamil(Kurang diluar makanan utama dalam bentuk makanan tambahan pabrikan di suatu wilayah kerja 80%
Energi Kronik )
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
KEK yang
mendapatkan Rumus:
makanan tambahan

10 Persentase balita Balita usia 6 bulan s/d 59 bulan dengan kategori status gizi berdasarkan indeks berat badan Balita 85%
gizi Kurang yang menurut panjang badan (BB/PB) atau Berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) memiliki Z-
mendapatkan score -3SD sampai <-2SD yang mendapat makanan tambahan dalam bentuk makanan tambahan
makanan tambahan
pabrikan
Rumus:

11 Persentase remaja Remaja perempuan berusia 12-18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau sederajat mendapat Remaja 56%
putri yang tablet tambah darah seminggu sekali
mendapatkan TTD
Rumus:

12 Persentase bayi baru Proses menyusui yang dimulai segera setelah lahir. IMD dilakukan dengan cara kontak kulit ke Bayi 66%
lahir yang kulit antara bayi dengan ibunya dan berlangsung minimal 1 jam.
mendapatkan IMD
Rumus:

14
13 Persentase balita Anak yang berusia 0-59 bulan yang ditimbang berat badannya di wilayah kerja Puskesmas pada Balita 80%
yang ditimbang kurun waktu tertentu
berat badannya
Rumus:

14 Balita yang memiliki buku KIA/KMS dan telah terisi sesuai usia dalam kurun waktu 1 tahun Balita
Persentase balita
mempunyai buku Rumus:
KIA /KMS 80%

15 Persentase balita Anak yang berusia 0-59 bulan yang memiliki grafik berat badan mengikuti garis pertumbuhan atau Balita 86%
ditimbang yang naik kenaikan berat badan pada bulan ini dibandingkan bulan sebelumnya sesuai standar di wilayah kerja
berat badannya puskesmas pada kurun waktu yang tertentu
(%N/D) Rumus:

16 Persentase balita 6- Bayi umur 6 bulan sampai 11 bulan yang mendapat kapsul vitamin A berwarna biru dengan kandungan vitamin Balita
59 bulan yang A sebesar 100.000 satuan internasional (SI) dan anak umur 12 sampai 59 bulan yang mendapat kapsul vitamin 89%
mendapat kapsul
A berwarna merah dengan kandungan vitamin A sebesar 200.000 SI.
vitamin A
Rumus:

17 Persentase ibu nifas Cakupan ibu nifas yang mendapatkan Vit A 200.000 SI sebanyak 2 kali yaitu 1 kapsul segera setelah Orang 79%
yang mendapat melahirkan dan 1 kapsul 24 jam setelah pemberian kapsul pertama.
kapsul vitamin A

15
 Rumus:

18 Persentase rumah Rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Rumah
tangga waktu tertentu dan apabila diuji dengan larutan uji garam beriodium maka terjadi perubahan Tangga 88%
mengkonsumsi
warna menjadi ungu
garam beryodium
Rumus:

19 Persentase kasus Anak usia 0-59 bulan yang memiliki tanda klinis gizi buruk dan atau indeks BB menurut TB Balita
balita gizi buruk (BB/TB) atau berat badan (BB/TB) dengan nilai z-score kurang dari -3 SD atau LILA < 11,5 cm
yang mendapat 88%
pada balita 6-59 bulan yang dirawat inap maupun rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan dan
perawatan
masyarakat sesuai dengan tata laksana gizi buruk.
Rumus:

E. PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

A. Imunisasi
1 Cakupan anak usia Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 (satu) kali Bayi 95%
0- 11 bulan yang Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HBHib, 4 (empat) kali imunisasi Polio,
mendapatkan dan 1 (satu) kali imunisasi MR / Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
imunisasi dasar

16
 lengkap (LIL) Rumus:

2 Cakupan pelayanan Cakupan (jumlah dan persentase) WUS (wanita usia subur) berusia 15-39 tahun yang mendapatkan imunisasi Bayi 95%
imunisasi wanita Td dengan interval tertentu, dengan memperhatikan hasil skrining dan status T
usia subur (WUS) Rumus:
lengkap

3 Cakupan Desa / UCI (Univercal Coverage Immunization) desa adalah kelurahan/desa dimana minimal 80 % bayi yang ada di Bayi 95%
Kelurahan UCI desa tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu tertentu.
Rumus:

4 Cakupan bias DT/ Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada Orang 95%
Td kurun waktu tertentu
Rumus:

5 Cakupan bias MR Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Orang 95%
tertentu
Rumus:

B. Surveilans
1. Persentase Desa/Kelurahan yang mengalami KLB dan ditanggulangi <24 jam oleh kabupaten/kota terhadap Kejadian Luar Desa/ 100%
Penyelidikan Biasa (KLB) pada periode/kurun waktu tertentu. Kelurahan
Epidemiologi dan

17
 Penanggulangan Rumus:
KLB <24 jam pada
desa / kelurahan

C. Ispa
1 Persentase balita dengan Pneumonia yang ditemukan dan diberikan tatalaksana sesuai standar di Sarana Balita 80%
Cakupan penemuan Kesehatan di satu wilayah dalam waktu satu tahun.
dan talaksana
pneumonia Melalui Rumus:
MTBS

D. Tb Paru
1 Treatment Coverage Jumlah semua Kasus TB Yang ditemukan dan diobati di antara perkiraan jumlah semua kasus tuberkulosis Kasus 91%
(Estimasi Kasus).
Rumus:

2 Cakupan proporsi Prosentase pasien TB anak ( 0-15 tahun) yang diobati diantara seluruh pasien TB yang diobati. Perkiraan Kasus 90%
pasien TB anak jumlah perkiraan kasus tuberkulosis anak adalah 8,3% dari perkiraan insiden TB dalam jumlah absolut
diantara seluruh
pasien TB yang Rumus:
ditangani

3 Cakupan angka Prosentase Pasien Baru TB Paru Terkonfirmasi Bakteriologis yang meyelesaikan pengobatan (baik yang Orang 90%
keberhasilan sembuh maupun pengobatan lengkap)diantara pasien baru TB Paru terkonfirmasi bakteriologis yang tercatat
pengobatan (TSR)
Rumus:

18
E. DBD
1 Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan berdasarkan kriteria World Health Organization Kasus 100%
Cakupan penemuan (WHO) dan ditangani sesuai standar Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
dan penanganan waktu tertentu
penderita DBD yang
ditangani Rumus:

Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak ada kasus

F. Malaria
1 Jumlah kasus Malaria yang ditemukan dan ditangani Kasus 100%
Cakupan penemuan Rumus:
dan penanganan
kasus malaria

E. Diare
1 Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan dan kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Balita 100%
Cakupan penemuan tertentu. Target = (20% x 843/1000) x jumlah balita (sesuai BPS) di wilayah kerja Puskesmas
dan penanganan Rumus:
penderita diare yang
ditangani

F. HIV/AIDS
1 Cakupan Pelayanan kesehatan sesuai standar kepada setiap orang dengan risiko terinfeksi virus yang melemahkan daya Orang 100%
pemeriksaan HIV tahan tubuh manusia (Human Immunodeficiency Virus = HIV) yang meliputi edukasi perilaku berisiko dan
sesuai standar pada
pencegahan penularan serta skrining dilakukan dengan pemeriksaan tes cepat HIV minimal 1 kali dalam
orang beresiko
tinggi terinfeksi setahun
HIV (Ibu hamil, Rumus:
pasien TB, Pasien
IMS,waria/transgen

19
 der, pengguna
Napza, dan warga
binaan lembaga
permasyarakatan)

G. Kusta
Cakupan penemuan Persentase Kasus kusta baru yang ditemukan dan tidak memiliki kelainan sensorik maupun anatomis Orang 89%
kasus baru kusta
Rumus:
tanpa cacat

H. Filariasis
Cakupan kasus Kasus filariasis yang ditemukan dan ditangani sesuai dengan standart Kasus 100%
filariasis yang Rumus:
ditemukan dan
ditangani sesuai
dengan standart
I. Hepatitis
Cakupan Pemeriksaan Hepatitis sesuai standar pada orang beresiko tinggi terinfeksi Hepatitis (Ibu hamil) Orang 100%
pemeriksaan Rumus:
Hepatitis sesuai
standar pada orang
beresiko tinggi
terinfeksi Hepatitis
(Ibu hamil)

J. Kecacingan
1 Cakupan pemberian Pemberian obat cacing massal pada anak usia 1-12 tahun pada bulan Februari dan Agustus setiap tahunnya Orang 100%
obat cacing massal Rumus:
pada anak usia 1-12
tahun

20
K. Penyakit Tidak Menular (PTM)
1 Cakupan Desa/ Upaya kesehatan berbasis bersumberdaya masyarakat (UKBM) dalam pencegahan dan pengendalian Penyakit Tidak Desa/ 100%
Kelurahan yang Menular (PTM) melalui kegiatan skrining kesehatan/deteksi dini faktor risiko PTM, intervensi/modifikasi faktor risiko Kelurahan
melaksanakan PTM serta monitoring dan tindak lanjut faktor risiko PTM bersumber daya masyarakat secara rutin dan
kegiatan berkesinambungan.
POSBINDU (Pos Rumus:
Pembinaan Terpadu)
PTM

2 Persentase Penderita Pelayanan Kesehatan DM sesuai standar meliputi: Orang 100%

DM usia 15 tahun 1. Pengukuran minimal1 kali sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan
ke atas yang 2. Edukasi perubahan gaya hidup dana tau mutrisi
mendapatkan 3. Terapi farmakologi
pelayanan kesehatan 4. Melakukan rujukan jika diperlukan
sesuai standar Rumus:

3. Persentase Penderita Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar meliputi: Orang 100%
Hipertensi ≥ 15 1. Pengukuran tekanan darah minimal 1 kali sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan
tahun yang 2. Edukasi perubahan gaya hidup dan/ atau kepatuhan minum obat
mendapatkan 3. Terapi Farmakologi
pelayanan Rumus:
kesehatan sesuai
standar

F. PERKESMAS
1 Cakupan pembinaan Salah satu upaya puskesmas yang mendukung peningkatan derajat kesehatan masyarakat dengan memadukan Keluarga 60%
keluarga yang ilmu/praktik keperawatan dengan kesehatan masyarakat lewat dukungan peran serta aktif masyarakat mengutamakan
memiliki masalah pelayanan promotif dan preventif secara berkesinambungan tanpamengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara

21
 menyuluh dan terpadu, ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat untuk ikut meningkatkan fungsi
kehidupan manusia secara optimal sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya. Sasaran Keluarga Binaan (KK) = 2,66%
kesehatan dikali Jumlah KK Miskin di wilayah kerja Puskesmas.
Rumus:

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

A. Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Penemuan dan Penemuan dan penanganan pasien terdeteksi gangguan jiwa yang dilayani/diobati Orang 100%
penanganan pasien Jumlah ODGJ berat (Bipolar, Skizoprenia, Psikotik) dan ODGJ ringan (Depresif, Neurotik) / Gangguan Mental
terdeteksi gangguan Emosional (GME) yang ditemukan dan mendapat pelayanan sesuai standar
jiwa yang Rumus:
dilayani/diobati

B. Pelayanan Kesehatan Lansia

1 Pemantauan Setiap warga negara Indonesia usia 60 (enam puluh) tahun keatas yang mendapat skrining kesehatan sesuai standar Orang 100%
kesehatan lansia di minimal 1 kali di fasilitas kesehatan dan Posyandu pada kurun waktu satu tahun. Lingkup Skrining adalah sebagai
posyandu berikut : 1. Deteksi Hipertensi dengan mengukur tekanan darah 2. Deteksi diabetes melitus dengan pemeriksaan kadar
gula darah. 3. Deteksi kadar kolesterol dalam darah. 4. Deteksi gangguan Mental Emosional dan Perilaku, termasuk
kepikunan menggunakan Mini Cog atau Mini Mental Status Examination (MMSE) /Test Mental Mini atau Abreviated
Mental Test ( AMT) dan Geriatric Depression Scale (GDS)
Rumus:

C. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer

1 Pembinaan penyehat Penyehat tradisional komplementer yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang mendapat pembinaan oleh petugas/kader Orang 100%
tradisional kesehatan
Komplementer Rumus:

22
D. Kesehatan Gigi Masyarakat
1 Cakupan Setiap penyelenggaraan upaya kesehatan gigi dan mulut untuk meningkatkan kesehatan gigi dan mulut, mencegah dan Orang 100%
Pemeriksaan Gigi menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan gigi dan mulut perorangan, keluarga, kelompok atau masyarakat
dan Mulut siswa SD secara paripurna, terpadu dan berkualitas.

Rumus:

E. Pelayanan Kesehatan Kerja

1 Cakupan Puskesmas yang melaksanakan kesehatan kerja Internal dan Eksternal. Unit
Puskesmas yang Kesehatan kerja Internal (dilaksanakan di dalam gedung puskesmas ) meliputi :
melaksanakan 1. Perencanaan kesja,
kesehatan kerja 2. Ada SDM Kesja, 60%
3. Pelaksanaan K3 internal di Puskesmas,
4. Pelayanan dan tatalaksana Penyakit Akibat Kerja/PAK dan penyakit umum pada pekerja Puskesmas;
Kesehatan kerja Eksternal meliputi :
1. Pemberdayaan dan pembinaan informal ( target minimal 2 Pos UKK per Puskesmas),
2. Pembinaan Kesja di Perusahaan,
3. Pemetaan faktor Resiko kesehatan di tempat kerja pada wilayah kerjanya.

Rumus:

F. Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Cakupan Puskesmas Puskesmas yang melaksanakan kesehatan olahraga Internal dan Eksternal : Kelompo 60%
yang melaksanakan Kegiatan kesehatan olahraga Internal meliputi : k
kesehatan olahraga 1. Perencanaan,
2. Peregangan,
3. Senam bersama setiap 1 minggu sekali,dan
4. Pembinaan kebugaran jasmani bagi petugas Puskesmas;
Kegiatan kesehatan olahraga Eksternal meliputi :
1. Pembinaan kelompok olahraga pada masyarakat ibu hamil, lansia, termasuk pembinaan kebugaran jasmani pada
kelompok anak sekolah dan madrasah serta ASN tingkat Kecamatan,
2. Pengembangan modal intervensi peningkatan aktifitas fisik pada UKBM (Posbindu, PTM, Pos Lansia)

23
 Rumus:

REKAPITULASI SKOR KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

No PARAMETER NILAI AKHIR

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial

B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

Nilai rata - rata

3. INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

PENCAPAIA
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR TARGET N
1 Pemberian pelayanan Dokter umum 100%

1
PELAYANAN PEMERIKSAAN 2 Jam buka pelayanan 08.00-14.00 Setiap hari kerja kecuali jumat : 08.00 - 11.30 100%

KESEHATAN UMUM
3 Waktu tunggu pasien ≤ 15 menit 90%

24
 4 Pemakaian APD 100%

1 Pemberi pelayanan Dokter Gigi 100%

2 KESEHATAN GIGI DAN MULUT 2 Jam buka pelayanan 08.00-14.00 Setiap hari kerja kecuali jumat : 08.00 - 11.30 100%

3 Waktu tunggu pasien ≤ 30 menit 100%

4 Pemakaian APD 100%

1 Pemberi pelayanan Bidan 100%

3 PELAYANAN KESEHATAN IBU 2 Tersedia alat kontrasepsi sesuai kebutuhan 100%

DAN ANAK
3 Jam buka pelayanan 08.00 - 14.00 Setiap hari kerja kecuali jumat : 08.00 - 11.30 100%

4 Waktu tunggu pasien ≤ 30 menit 90%

1 Tersedia Dokter terlatih GELS, tenaga perawat terlatih PPGD 100%

4 PELAYANAN GAWAT DARURAT 2 Penanggung jawab UGD adalah Dokter 90%

DAN RUANG TINDAKAN

3 Kepatuhan melakukan triase untuk kasus Gawat Darurat 100%

4 Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam 100%

25
 5 Penggunaan APD sesuai kebutuhan 100%

6 Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang 100%

7 Stabilisasi pasien sebelum di rujuk 80%

1 Pemberian pelayanan gizi minimal DIII Gizi 100%

5 PELAYANAN KONSELING GIZI 2 Kajian gizi pasien ( rawat inap) 90%

3 Diberikan konseling / edukasi gizi pada pelanggan pelayanan gizi 100%

1 Tersedia tenaga pemberi pelayanan untuk persalinan normal (dokter/bidan) 100%

6 PELAYANAN PERSALINAN 2 Pemantauan proses persalinan 100%

3 Pertolongan persalinan normal sesuai APN 100%

4 Pemakaian APD 100%

5 Komplikasi pasca persalinan ≤ 5% 100%

1 Tersedia tenaga farmasi (apoteker/ asisten apoteker) 100%

7 PELAYANAN FARMASI 2 Waktu tunggu pelayanan obat non racikan ≤ 5 menit 100%

26
 3 Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 10 menit 100%

4 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100%

1 Tersedia tenaga analis laboratorium 100%

8 PELAYANAN LABORATORIUM 2 Waktu tunggu pelayanan laboratorium ≤ 10 menit kecuali BTA DA-TB 80%

3 Data pemeriksaan dicatat di buku register laboratorium 95%

4 Tidak ada kesalahan pemberian laboratorium 95%

1 Tersedia petugas Rekam medis yang terlatih 100%

9 PELAYANAN PENDAFTARAN 2 Waktu penyediaan dokumen rekam medis ≤ 10 menit 100%

DAN REKAM MEDIS

3 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan (termasuk diagnosa dengan 85%

kode ICD X)

1 Penanggung jawab pelayanan MTBS adalah dokter 100%

10 PELAYANAN MTBS 2 Tersedia instrumen pelayanan MTBS 100%

3 Waktu tunggu pasien ≤ 30 menit 100%

27
 1 Konseling / Edukasi Pasien 100%

11 PELAYANAN P2 TB 2 Penanganan pasien BTA (+) 100%

3 Angka Drop Out pasien TB ≤ 1% 100%

1 Tersedia tenaga sanitarian 100%

12 PELAYANAN KONSELING 2 Waktu tunggu pelayanan ≤ 30 menit 100%

SANITASI

1 Penanggung jawab rawat inap adalah dokter 90%

13 PELAYANAN RAWAT INAP 2 Penggunaan Antibiotik untuk kasus diare ≤ 50 %

3 Pemantauan pasien oleh perawat di lakukan setiap hari 95%

4 Kejadian pulang atas permintaan pasien ≤ 20%

REKAPITULASI SKOR KINERJA UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

No PARAMETER NILAI AKHIR

1. Pelayanan pemeriksaan kesehatan umum

28
2. Kesehatan gigi dan mulut

3. Pelayanan kesehatan ibu dan anak

4. Pelayanan gawat darurat dan ruang tindakan

5. Pelayanan konseling gizi

6. Pelayanan persalinan

7. Pelayanan farmasi

8. Pelayanan laboratorium

9. Pelayanan pendaftaran dan rekam medis

10. Pelayanan MTBS

11 Pelayanan P2TB

12 Pelayanan konseling sanitasi

13 Pelayanan rawat inap

Nilai rata - rata

29
 4. INDIKATOR MUTU PUSKESMAS

PENCAPAIA
N INDIKATOR DEFINISI OPERASINAL SATUAN TARGE
N
O T
A. INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS
1 Kepatuhan Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor Persen 85%
Kebersihan atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcoholbased handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80% bila
Tangan tangan tidak tampak kotor.
Rumus:

2 Kepatuhan Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi Persen 100%
Penggunaan ketika melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan
APD tubuh atau cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, droplet dan airborne).
Rumus:

3 Kepatuhan Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan Observasi 100%
Indentifikasi minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
Pasien ditetapkan di Puskesmas.
Rumus:

4 Keberhasilan Keberhasilan pengobatan pasien TB adalah angka yang menunjukkan persentase semua pasien TB yang sembuh dan Persen 90%
Pengobatan pengobatan lengkap di antara semua pasien TB yang diobati dan dilaporkan sesuai dengan periodisasi waktu pengobatan

30
 Pasien TB. Angka ini merupakan penjumlahan dari angka kesembuhan semua kasus
Tuberkulosis dan angka pengobatan lengkap semua kasus yang menggambarkan kualitas pengobatan TB.
Semua Kasus Rumus:
Positif Obat
( SO)

5 Ibu hamil Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar adalah ibu hamil yang telah bersalin serta yang Persen 100%
Mendapatkan mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai dengan standar kuantitas dan standar kualitas selama periode kehamilan di
ANC sesuai wilayah kerja Puskesmas pada tahun berjalan.
standar Rumus:

6 Kepuasan Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas Persen ≥ 76,61
Pasien pelayanan kesehatan. indeks
Rumus:

B. INDIKATOR PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS

1 Ketepatan Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 (dua) identitas yaitu nama, umur atau tanggal lahir sebagai 100%
Persen
Identifikasi acuan dalam mencocokkan identitas pasien sebelum tindakan dilakukan seperti sebelum memberikan obat, sebelum
Pasien mengambil sampel laboratorium, sebelum melakukan prosedur tindakan keperawatan kemudian mencocokkan dengan
status rekam medik.
Rumus:

31
2 Peningkatan Komunikasi SBAR adalah kerangka teknik komunikasi yang disediakan untuk petugas kesehatan dalam menyampaikan 100%
Persen
Komunikasi keadaan pasien. Komponen SBAR meliputi S (situation), B (background), A (Assesment) dan R (Recommendation).
Efektif Rumus:

3 Peningkatan Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah sejumlah obat-obatan yang memiliki resiko tinggi menyebabkan bahaya 100%
Persen
Keamanan yang besar pada pasien jika tidak digunakan secara tepat.
Obat Yang Sedangkan LASA (Look Alike Sound Alike) yaitu obat yang memiliki kemasan yang terlihat sama dan terdengar sama
Perlu dalam pengucapannya saat terdengar.
Diwaspadai Rumus:
(High Alert)

4 Kepastian Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu pedoman atau acuan dalam melaksanakan suatu tindakan sesuai 100%
Persen
Tepat-Lokasi, dengan tata kerja prosedural.
Tepat- Rumus:
Prosedur,
Tepat-Pasien
Operasi
5 Pengurangan
Pemberi pelayanan kesehatan yang dinilai adalah semua tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di ruang Persen ≥ 85%
Resiko Infeksi
Terkait pelayanan/perawatan pasien serta tenaga penunjang yang bekerja sebagai cleaning service, pemulasaran jenazah, sopir
Pelayanan ambulan, dan tenaga penunjang yang kontak erat dengan pasien / spesimen.
Kesehatan Rumus:

32
6 Pengurangan Pasien resiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor 100%
Persen
Resiko Pasien fisiologis yang dapat berakibat cedera.
Jatuh
Rumus:

REKAPITULASI SKOR MUTU PUSKESMAS

No PARAMETER NILAI AKHIR

1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas

2. Indikator Program Keselamatan Pasien di Puskesmas

33
 REKAPITULASI SKOR KINERJA PUSKESMAS

No PARAMETER NILAI AKHIR

1 Indikator Kinerja Manajemen Puskesmas

2 Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

3 Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

4. Indikator Mutu Puskesmas

Interpretasi:

1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%

2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

KEPALA UPTD PUSKESMAS SARUDIK

KECAMATAN SARUDIK

AHMAD SUNGADI,SKM.,M.K.M

34