SKOR MAKSIMAL 80
% SA #DIV/0!
% Nilai Validasi 0%
BER DAYA PUSKESMAS
NILAI
NILAI HASIL
SKORING SELF VALIDASI
ASSESMENT
≥ 80% 10
60 % s.d. < 80 % 5
< 60% 0
≥ 80% 10
60 % s.d. < 80 % 5
< 60% 0
≥ 80% 10
60 % s.d. < 80 % 5
< 60% 0
Seluruh obat (100%) sesuai
10
RKO tersedia di Puskesmas
80% - <100% obat di RKO
5
tersedia di Puskesmas
< 80 % obat di RKO tersedia di
0
Puskesmas
Tersedianya 3 dokumen 10
10
SDM Kesehatan Puskesmas
sesuai ABK
NO ELEMEN PENILAIAN
% SA
% Nilai Validasi
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
KRITERIA SKORING
d. Dokumen RUK
Ada hasil analisis masalah kesehatan
masyarakat dari data Puskesmas
(profil, Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian 10
Ada hasil analisis masalah kesehatan
d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan program, SMD, dll), dengan
masyarakat dari data Puskesmas
masyarakat dari data Puskesmas (profil, memperhatikan hasil Penilaian Kinerja
(profil, Program Indonesia Sehat dengan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Puskesmas tahun sebelumnya
Pendekatan Keluarga, pencapaian 5
Keluarga, pencapaian program, SMD,dll),
program, SMD, dll), tetapi tidak
dengan memperhatikan hasil Penilaian Kinerja
memperhatikan hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya.
Puskesmas
Tidak tahun
ada hasil sebelumnya.
analisis masalah
0
kesehatan masyarakat di Puskesmas
a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta Dibuat formasi, tetapi tidak
5
jabatan berdasarkan ABK atau peta jabatan
c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan Ada dokumen tindak lanjut 10
Puskesmas terhadap hasil dokumen
perencanaan peralatan Puskesmas yang
disusun tidak ada dokumen tindak lanjut 0
≥ 80 % kebutuhan Puskesmas
10
terpenuhi anggarannya
c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai semua 60% s.d. < 80% kebutuhan Puskesmas
5
kebutuhan Puskesmas terpenuhi anggarannya
0%
0%
NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
· Kebijakan,
· SOP
SKOR MAKSIMAL 60
% SA 0%
% Nilai Validasi 0%
N PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
SKOR MAKSIMAL 20
% SA 0%
% Nilai Validasi 0%
N, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
NILAI SELF NILAI HASIL
SKORING
ASSESMENT VALIDASI
Terlaksananya pengukuran
1
indikator mutu
SKOR MAKSIMAL 50
% SA 0%
% Nilai Validasi 0%
INGKATAN MUTU PUSKESMAS
NILAI SELF NILAI HASIL
SKORING
ASSESMENT VALIDASI
SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
SKOR MAKSIMAL 30
TOTAL SKOR MAKSIMAL 0
% SA #DIV/0!
% Nilai Validasi #DIV/0!
ALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NILAI SELF HASIL NILAI
SKORING
ASSESMENT VALIDASI
SKOR MAKSIMAL
% SA
% Nilai Validasi
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
KRITERIA
30
0%
0%
NYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
NILAI SELF NILAI HASIL
SKORING
ASSESMENT VALIDASI
- Kelengkapan ≥ 80%, nilai 10
A. KIA
Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai
standar.
DO:
Pelayanan antenatal sesuai standar yaitu ibu hamil a. Tersedia regulasi internal program
yang mendapatkan pelayanan paling sedikit 4 kali pelayanan antenatal (SK, SOP,
selama kehamilannya dengan distribusi waktu yaitu Pedoman, Panduan)
1 kali pada trimester ke-1, 1 kali pada trimester ke-
2, dan 2 kali pada trimester ke-3
DO:
Jumlah bayi baru baru lahir yang mendapatkan
pelayanan neonatal esensial sesuai standar meliputi
pada saat lahir (0 – 6 jam) dan setelah lahir (6 jam –
28 hari) terdiri dari: a. Tersedia regulasi internal
program pelayanan bayi baru lahir
● Saat lahir (0-6 jam) (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
a. Tersedia regulasi internal
program pelayanan bayi baru lahir
(SK, SOP, Pedoman, Panduan)
DO:
B. Imunisasi
DO:
C. Gizi
Balita gizi buruk yang mendapatkan penanganan
sesuai standar di Puskesmas
DO:
· Orang terduga TBC adalah orang yang kontak a. Tersedia regulasi internal
erat dengan penderita TBC dan atau yang program TBC (SK, SOP, Pedoman,
menunjukkan gejala batuk ≥ 2 minggu diserta Panduan)
dengan gejala lainnya.
DO:
DO:
a. Tersedia regulasi internal
program ODGJ Berat (SK, SOP,
Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai Pedoman, Panduan)
standar bagi psikotik akut dan Skizofrenia meliputi:
DO:
o pengukuran TB, BB, Lingkar Perut a. Tersedia regulasi internal
program PANDU PTM (SK, SOP,
o pengukuran TD, Pemeriksaan gula darah, Pedoman, Panduan)
anamnesa perilaku beresiko (merokok)
· Tindaklanjut IVA positif dengan krioterapi di b. Pelaksanaan program sesuai
FKTP atau merujuk ke FKTP yang mempunyai manajemen Puskesmas (dasar
krioterapi pengusulan-penjadwalan-
6 pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
· Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang tidak
tindak lanjut)
dapat ditangani di FKTP
DO:
a. Tersedia regulasi internal
Pelayanan kesehatan DM sesuai standar meliputi: program DM (SK, SOP, Pedoman,
Panduan)
1) Pengukuran gula darah minimal 1 kali
sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya hidup dana tau
mutrisi
3) Terapi farmakologi
4) Melakukan rujukan jika diperlukan manajemen Puskesmas (dasar
7 pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
7
DO:
DO:
a. Tersedia regulasi internal PIS-PK
terkait kunjungan keluarga dan
Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi intervensi awal (SK, SOP, Pedoman,
awal adalah keluarga yang telah mendapatkan Panduan)
kunjungan Tim Pembina Keluarga yang memantau
kondisi kesehatan keluarga berdasarkan 12
indikator keluarga sehat dan dilakukan intervensi
awal
1 b. Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
tindak lanjut)
c. Persentase keluarga yang telah
dikunjungi dan diintervensi awal
Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi a. Tersedia regulasi internal PIS-PK
awal direncanakan Puskesmas untuk dilakukan terkait intervensi lanjut (SK, SOP,
intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan Pedoman, Panduan)
kesehatan yang ada di keluarga tersebut
berdasarkan 12 indikator keluarga sehat.
DO:
a. Tersedia regulasi internal PIS-PK
terkait peningkatan IKS (SK, SOP,
· Peningkatan IKS di Puskesmas merupakan Pedoman, Panduan)
kondisi dimana nilai IKS wilayah Puskesmas pada
saat dilakukan monitoring dan evaluasi lebih
3 tinggi dibandingkan dengan nilai IKS sebelumnya
(dalam rentang waktu minimal 6 bulan)
Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
- Tercapai ≥ 80% nilainya
10
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
- Tercapai ≥ 80%
Tidak=0
Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
- Tercapai ≥ 80% nilainya
10
- Tercapai 60% s.d. < 80%
nilainya 5
Ya=25%
Tidak=0
% bayi baru lahir mendapatkan
pelayanan neonatal esensial sesuai
standar dikali 50%
Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
- Tercapai ≥ 80% nilainya
10
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
- Tercapai ≥ 80% nilainya
10
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
- Tercapai ≥ 80% nilainya
10
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
- Tercapai ≥ 80% nilainya
10
- Tercapai 60% s.d. < 80%
nilainya 5
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
- Tercapai ≥ 80% nilainya
10
- Tercapai 60% s.d. < 80%
nilainya 5
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
- Tercapai ≥ 80% nilainya
10
Ya=25%
Tidak=0
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
- Tercapai ≥ 80% nilainya
10
- Tercapai 60% s.d. < 80%
nilainya 5
Ya=25%
Tidak=0
Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
- Tercapai ≥ 80% nilainya
10
- Tercapai 60% s.d. < 80%
nilainya 5
Ya=25%
Tidak=0
% penderita DM usia 15 tahun ke
atas yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar dikali 50%
Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
- Tercapai ≥ 80% nilainya
10
- Tercapai 60% s.d. < 80%
nilainya 5
Ya=25%
Tidak=0
Tidak=0
Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
Tidak=0
Tidak=0
• IKS meningkat = 50%
• IKS tetap = 25%
• IKS turun = 0
1.2. REKAPITULASI SKOR
NO PARAMETER
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
ITULASI SKOR
CAPAIAN NILAI
NILAI AKHIR KATEGORI
VALIDASI
Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100% 0% KURANG
Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100% 0% KURANG