NAMA PUSKESMAS : HINAI KIRI

NAMA KABUPATEN/KOTA : LANGKAT

NAMA PROVINSI : SUMATERA UTARA
Petunjuk Penggunaan!!
1. Lengkapilah identitas pelayanan imunisasi di halaman cover
2. Lengkapilah pendataan/sasaran pada halaman Tahap 1 (Bayi,Baduta,WUS) dan Tahap 1 (BIAS)
3. Lengkapilah kebutuhan vaksin dan logistik imunisasi pada halaman Tahap 2 (Bayi, Baduta, WU
4. Gambarkan peta wilayah kerja pelayanan imunisasi pada lembar Tahap 3
5. Lengkapi data kebutuhan analisa LO-DO untuk penentuan wilayah prioritas di Tahap 4
6. Berdasarkan pendataan sasaran, kebutuhan vaksin dan logistik imunisasi, serta penentuan wila
lanjut pada Tahap 5 dan 6
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Jumlah Sasaran

Jumlah Pos Pelayanan

Nama Desa (Posyandu, Klinik, RS,
Praktik Mandiri) Bayi Baru Lahir Surviving Infants

Kebun Kelapa 4 58 57
Sungai Ular 5 60 59
Hinai Kiri 6 80 77
Tanjung Ibus 6 74 71
Cinta Raja 4 26 20

Keterangan : Sasaran bayi mendapatkan 9 suntikan, Baduta mendapatkan 3 suntikan, dan WUS mendapat kan 2 suntik
Kolom G 2 suntikan (BBL) untuk vaksin HB0 dan BCG
7 Suntikan (SI) untuk vaksin (DPT-HB-HIB 1-3, PCV 1-2, IPV, CR1)
3 Suntikan (Baduta) untuk vaksin (PCV 3, DPT-HB-HIB 4, CR2)
Kolom H, 2 Suntikan WUS mengacu pada target minimal pemberian dua dosis Td untuk WUS

Notes: IPV2 diberikan di provinsi DKI Jakarta, Jawa Barat dan Banten
 Jumlah Sasaran
Jumlah suntikan
Jumlah suntikan per tahun
per tahun
(Bayi dan Baduta)
(WUS)

Baduta WUS
=(BBL*2Suntikan)+(SI*7 suntikan)+
(Baduta *3 suntikan)
=(WUS*2)

49 1776 662 3552

46 1621 671 3242
68 2888 903 5776
63 2480 834 4960
13 566 231 1132

n WUS mendapat kan 2 suntikan untuk melengkapi status T 5

sis Td untuk WUS

 Jenis pelayanan Estimasi Jumlah Sesi dan Vaksinator
Jumlah suntikan Jumlah suntikan
(statis, luar gedung,
per bulan per bulan
tim kesehatan
(Bayi dan Baduta) (WUS) Kebutuhan Sesi
bergerak)

=Jumlah Suntikan per Bulan/40

pilih salah satu jenis
=Jumlah Suntikan =Jumlah Suntikan (Luar Gedung) atau 70 (Statis) untuk 1
pelayanan
per tahun/12 per tahun/12 vaksinator
55 296 luar gedung 1
56 270 luar gedung 1
75 481 luar gedung 2
70 413 luar gedung 2
19 94 luar gedung 0
asi Jumlah Sesi dan Vaksinator per Bulan (Bayi dan Baduta) Jenis pelayanan
(statis, luar gedung,
Rencana Layanan tim kesehatan
bergerak)
Vaksinator
Sesi

disesuaikan kebutuhan sesi dan jumlah vaksinator dengan sumber daya pilih salah satu jenis
di lapangan pelayanan

2 2 luar gedung
2 2 luar gedung
3 3 luar gedung
4 4 luar gedung
1 1 luar gedung
 Estimasi Jumlah Sesi dan Vaksinator per Bulan (WUS)

Rencana Layanan
Kebutuhan Sesi
Sesi
=Jumlah Suntikan per Bulan/40
disesuaikan kebutuhan sesi dan jumlah vaksinator dengan sumber daya
(Luar Gedung) atau 70 (Statis) untuk 1
di lapangan
vaksinator
7 2
7 2
12 3
10 4
2 1
or per Bulan (WUS)
Jumlah Kader Prioritas
Rencana Layanan Jadwal Pelaksanaan
wilayah
Vaksinator

berdasarkan
an sesi dan jumlah vaksinator dengan sumber daya (Sesuai Jumlah Sesi
(Sesuai Kondisi) hasil analisa
di lapangan yang Dibutuhkan)
(Tahap 4)
2 20 tgl 6,7,8,9 1
2 20 tgl1,2,3,4,5 1
3 7 tgl 5,6,7,8,10,14 1
4 13 tgl 4,6,7,8,9,10 1
1 14 tgl 4,5,6,7 1
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Jumlah Sasaran

NO Nama Sekolah
SD kelas 1

1 SD 050701 HINAI 22
2 SDN SUNGAI ULAR 10
3 SDN CINTA RAJA 19
4 SDN PASAR GUNUNG(050711) 17
5 SDN PEMATANG BULUH 29
6 SDN 056618 (PURWOSARI) 59
7 SDN 053978 TJ IBUS 37
8 SDN 054917 KEBUN KELAPA 16
9 SDN 058108 PADAT KARYA 15
10 SD IT ALKAUTSAR HINAI KIRI 24
11 MIS KEBUN KELAPA 19
12 MIS BUDAYA LANGKAT 13
13 MIS NURUL AMAL 13
14 MIS NURUL IKHLAS 7
15 SDN 050712 HINAI KIRI 18
16 SDN 057211 EMPLASMEN CINTA RAJA 27
Jumlah Sasaran Jumlah suntikan per tahun

Agustus November
SD kelas 2 SD kelas 5
=(Kelas1*1)+(Kelas 2*1)
=(Kelas 1*1) +(Kelas 5*1)

20 53 22 95
11 16 10 37
7 21 19 47
30 29 17 76
26 35 29 90
47 31 59 137
30 37 37 104
30 25 16 71
9 11 15 35
34 0 24 58
23 24 19 66
15 12 13 40
8 5 13 26
4 3 7 14
12 30 18 60
26 30 27 83
 Jumlah Sesi per Bulan

Agustus November Jumlah Guru Jadwal Pelaksanaan

=Jumlah Suntikan/40 =Jumlah Suntikan/40

(Sesuai Peran dan Tugas (Sesuai dengan jumlah sesi yang
dibutuhkan) dibutuhkan)
1 2 2 Agustus dan November
0 1 2 Agustus dan November
0 2 1 Agustus dan November
0 2 1 Agustus dan November
1 2 2 Agustus dan November
1 3 2 Agustus dan November
1 3 2 Agustus dan November
0 2 1 Agustus dan November
0 1 1 Agustus dan November
1 1 1 Agustus dan November
0 2 2 Agustus dan November
0 1 2 Agustus dan November
0 1 2 Agustus dan November
0 0 1 Agustus dan November
0 2 2 Agustus dan November
1 2 1 Agustus dan November
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran

Jumlah Sa

NO Nama Sekolah
SD kelas 1

1 SD 050701 HINAI 22
2 SDN SUNGAI ULAR 10
3 SDN CINTA RAJA 19
4 SDN PASAR GUNUNG(050711) 17
5 SDN PEMATANG BULUH 29
6 SDN 056618 (PURWOSARI) 59
7 SDN 053978 TJ IBUS 37
8 SDN 054917 KEBUN KELAPA 16
9 SDN 058108 PADAT KARYA 15
10 SD IT ALKAUTSAR HINAI KIRI 24
11 MIS KEBUN KELAPA 19
12 MIS BUDAYA LANGKAT 13
13 MIS NURUL AMAL 13
14 MIS NURUL IKHLAS 7
15 SDN 050712 HINAI KIRI 18
16 SDN 057211 EMPLASMEN CINTA RAJA 27
 Jumlah Sasaran

SD kelas 5
SD kelas 6
Td HPV
SD kelas 2

Jumlah siswa L+P Jumlah Siswa P Jumlah Siswa P

20 53 27 17
11 16 9 10
7 21 12 13
30 29 15 13
26 35 18 12
47 31 16 21
30 37 19 15
30 25 13 13
9 11 6 5
34 0 0 0
23 24 13 13
15 12 7 14
8 5 3 5
4 3 2 4
12 30 16 23
26 30 17 13
 Jumlah suntikan per tahun Jumlah Sesi per Bulan

Agustus November
Agustus November

=Jumlah Suntikan/40 =Jumlah Suntikan/40

=(Kelas 1*1)+(Kelas 5 HPV*1) =(Kelas1*1)+(Kelas 2*1)
+(Kelas 6*1) +(Kelas 5 Td*1)

66 95 2 2
29 37 1 1
44 47 1 1
45 76 1 2
59 90 1 2
96 137 2 3
71 104 2 3
42 71 1 2
26 35 1 1
24 58 1 1
45 66 1 2
34 40 1 1
21 26 1 1
13 14 0 0
57 60 1 2
57 83 1 2
 Jumlah Guru Jadwal Pelaksanaan

(Sesuai Peran dan Tugas (Sesuai dengan jumlah sesi

dibutuhkan) yang dibutuhkan)
2 Agustus dan November
2 Agustus dan November
1 Agustus dan November
1 Agustus dan November
2 Agustus dan November
2 Agustus dan November
2 Agustus dan November
1 Agustus dan November
1 Agustus dan November
1 Agustus dan November
2 Agustus dan November
2 Agustus dan November
2 Agustus dan November
1 Agustus dan November
2 Agustus dan November
1 Agustus dan November
 MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah te
JUMLAH SASARAN

HB0

Perencanaan
NAMA DESA
BBL SI BADUTA WUS

=Jumlah BBL/IP Vaksin

Kebun Kelapa 58 57 49 1776 58

Sungai Ular 60 59 46 1621 60
Hinai Kiri 80 77 68 2888 80
Tanjung Ibus 74 71 63 2480 74
Cinta Raja 26 20 13 566 26
TOTAL 298 284 239 9331 298

Perhatikan Keterangan

Jumlah Sasaran Jenis Vaksin IP Vaksin

Jumlah Pemberian HB0 1
Target Cakupan 100% BCG 3
IP Vaksin BOPV 6
Sisa Stok IPV 4
PCV 3.4
DPT-HB-Hib 4
MR 8
Td 8
n Logistik Imunisasi
kolom lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 (Bayi, Baduta, WUS)

HB0 BCG

Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok

=Perencanaan-Sisa
vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa Vaksin =Jumlah BBL/IP Vaksin vaksin yang ada di
Vaksin
pelayanan pelayanan

0 58 19 0 19
0 60 20 0 20
0 80 27 0 27
0 74 25 0 25
0 26 9 0 9
0 298 99 0 99

Jenis Vaksin Total Kebutuhan

HB0 298
BCG 99
BOPV 192
IPV 71
PCV 237
DPT-HB-Hib 283
MR 65
Td 2333
 BAYI
BOPV IPV

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin

Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok

=(Jumlah BBL+(Jumlah =Perencanaan-Sisa
vaksin yang ada di =Jumlah SI/IP Vaksin vaksin yang ada di
SI*3))/IP Vaksin Vaksin
pelayanan pelayanan

38 0 38 14 0
40 0 40 15 0
52 0 52 19 0
48 0 48 18 0
14 0 14 5 0
192 0 192 71 0
 KEBUTUHAN VAKSIN (VIAL)
BAYI
IPV PCV DPT-HB-Hib

Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan

Di isi sesuai stok

=Perencanaan-Sisa =Perencanaan-Sisa
=(Jumlah SI*2)/IP Vaksin vaksin yang ada di =(Jumlah SI*3)/IP Vaksin
Vaksin Vaksin
pelayanan

14 34 34 44
15 35 35 45
19 45 45 60
18 42 42 56
5 12 12 20
71 167 0 167 224
UHAN VAKSIN (VIAL)

DPT-HB-Hib MR

Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok

=Perencanaan-Sisa
vaksin yang ada di =Jumlah SI/IP Vaksin vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa Vaksin
Vaksin
pelayanan pelayanan

44 7 7
45 7 7
60 10 10
56 9 9
20 3 3
0 224 36 0 36
 BADUTA
PCV DPT-HB-Hib

Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin

Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok

=Jumlah Baduta/IP
=Jumlah Baduta/IP Vaksin vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa Vaksin vaksin yang ada di
Vaksin
pelayanan pelayanan

14 14 12
14 14 12
20 20 17
19 19 16
4 4 3
70 0 70 60 0
 WUS
-HB-Hib MR Td

Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin

Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok

=Perencanaan-Sisa =Jumlah =Perencanaan- =(Jumlah
vaksin yang ada di vaksin yang ada di
Vaksin Baduta/IP Vaksin Sisa Vaksin WUS*2)/IP Vaksin
pelayanan pelayanan

12 6 6 444
12 6 6 405
17 9 9 722
16 8 8 620
3 2 2 142
60 30 0 30 2333 0
WUS KEBUTUHAN LOGISTIK
Td
ADS 5 ML SAFETY BOX
Kebutuhan ADS 0,5 ML ADS 0,05 ML
(ADS Pelarut) 2,5 LTR

=Jumlah Kebutuhan Vaksin = Jumlah = (ADS 5 ML+ADS

=Perencanaan- =Kebutuhan(BCG+MR
(DPT-HB-Hib, IPV, PCV, kebutuhan vaksin 0,5 ML+ADS 0,05
Sisa Vaksin BAYI+MR BADUTA)
CR,Td)*IP Vaksin BCG*IP Vaksin ML)/50

444 33 4098 58 84
405 33 3793 60 78
722 45 6519 80 133
620 41 5646 74 115
142 13 1311 26 27
2333 165 21367 298 437
 SAFETY BOX
DROPPER
5 LTR

= (ADS 5 ML+ADS
= Kebutuhan
0,5 ML+ADS 0,05
BOPV
ML)/100

42 38
39 40
66 52
58 48
13 14
218 192
 Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lain
yang bertanda * adalah vaksin HPV yang diberikan di wilayah tertentu sasaran j
JUMLAH SASARAN

MR
Nama Sekolah Perencanaan
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 5

=Sasaran kelas 1/IP

Vaksin

SD 050701 HINAI 22 20 53 3
SDN SUNGAI ULAR 10 11 16 1
SDN CINTA RAJA 19 7 21 2
SDN PASAR GUNUNG(050711) 17 30 29 2
SDN PEMATANG BULUH 29 26 35 4
SDN 056618 (PURWOSARI) 59 47 31 7
SDN 053978 TJ IBUS 37 30 37 5
SDN 054917 KEBUN KELAPA 16 30 25 2
SDN 058108 PADAT KARYA 15 9 11 2
SD IT ALKAUTSAR HINAI KIRI 24 34 0 3
MIS KEBUN KELAPA 19 23 24 2
MIS BUDAYA LANGKAT 13 15 12 2
MIS NURUL AMAL 13 8 5 2
MIS NURUL IKHLAS 7 4 3 1
SDN 050712 HINAI KIRI 18 12 30 2
SDN 057211 EMPLASMEN CINTA RAJA 27 26 30 3
Total 345 332 362 43

Keterangan

Jenis Vaksin IP Vaksin Jenis Vaksin

MR 8 MR
Td 8 Td
DT 8 DT
HPV 1
han Vaksin dan Logistik Imunisasi
om sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 BIAS
erikan di wilayah tertentu sasaran jenis kelamin perempuan
KEBUTUHAN VIAL
Kelas I Kelas II
MR DT Td
Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin
Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok
vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 1/IP vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 2/IP vaksin yang ada di
Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin
pelayanan pelayanan pelayanan

0 3
0 1
0 2
0 2
0 4
0 7
0 5
0 2
0 2
0 3
0 2
0 2
0 2
0 1
0 2
0 3
0 43
3 0 3 3 0
1 0 1 1 0
2 0 2 1 0
2 0 2 4 0
4 0 4 3 0
7 0 7 6 0
5 0 5 4 0
2 0 2 4 0
2 0 2 1 0
3 0 3 4 0
2 0 2 3 0
2 0 2 2 0
2 0 2 1 0
1 0 1 1 0
2 0 2 2 0
3 0 3 3 0
43 0 43 42 0

Total
Kebutuhan
43
87
43

Kelas II
Td
Kebutuhan Perencanaan
=Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 5
Vaksin (Td)/IP Vaksin
3 7
1 2
1 3
4 4
3 4
6 4
4 5
4 3
1 1
4 0
3 3
2 2
1 1
1 0
2 4
3 4
42 45
Kelas V
Td
Sisa Vaksin Kebutuhan
Di isi sesuai stok
vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa
Vaksin
pelayanan
0 7
0 2
0 3
0 4
0 4
0 4
0 5
0 3
0 1
0 0
0 3
0 2
0 1
0 0
0 4
0 4
0 45
KEBUTUHAN ADS DAN SAFETY BOX
ADS
5 ML 0,5 ML
=Kebutuhan MR =Kebutuhan (MR,DT,Td Kelas 2,
Td Kelas 5)*IP Vaksin
3 117
1 47
2 66
2 93
4 119
7 196
5 141
2 87
2 50
3 82
2 85
2 53
2 39
1 21
2 78
3 110
43 1384
N ADS DAN SAFETY BOX

SAFETY BOX
2,5 LTR 5 LTR

=(ADS 5 ML+ADS 0,5 =(ADS 5 ML+ADS 0,5

ML)/50 ML)/100

2 1
1 0
1 1
2 1
2 1
4 2
3 1
2 1
1 1
2 1
2 1
1 1
1 0
0 0
2 1
2 1
29 14
 Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logisti
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom l
yang bertanda * adalah vaksin HPV yang diberikan di wilayah tertentu sasara
JUMLAH SASARAN
Kelas 5

Nama Sekolah
Kelas 1 Kelas 2
Td HPV*

SD 050701 HINAI 22 20 53 27
SDN SUNGAI ULAR 10 11 16 9
SDN CINTA RAJA 19 7 21 12
SDN PASAR GUNUNG(050711) 17 30 29 15
SDN PEMATANG BULUH 29 26 35 18
SDN 056618 (PURWOSARI) 59 47 31 16
SDN 053978 TJ IBUS 37 30 37 19
SDN 054917 KEBUN KELAPA 16 30 25 13
SDN 058108 PADAT KARYA 15 9 11 6
SD IT ALKAUTSAR HINAI KIRI 24 34 0 0
MIS KEBUN KELAPA 19 23 24 13
MIS BUDAYA LANGKAT 13 15 12 7
MIS NURUL AMAL 13 8 5 3
MIS NURUL IKHLAS 7 4 3 2
SDN 050712 HINAI KIRI 18 12 30 16
SDN 057211 EMPLASMEN CINTA RAJA 27 26 30 17
Total 345 332 362 193

Keterangan

Jenis Vaksin IP Vaksin

MR 8
Td 8
DT 8
HPV 1
uhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
lom sisa vaksin, kolom lainnya sudah terhubung dengan Tahap 1 BIAS
iberikan di wilayah tertentu sasaran jenis kelamin perempuan
N
Kelas I
MR DT

Kelas 6 * Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan

Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok
=Sasaran kelas 1/IP vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 1/IP vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa
Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin
pelayanan pelayanan

17 3 0 3 3 0 3
10 1 0 1 1 0 1
13 2 0 2 2 0 2
13 2 0 2 2 0 2
12 4 0 4 4 0 4
21 7 0 7 7 0 7
15 5 0 5 5 0 5
13 2 0 2 2 0 2
5 2 0 2 2 0 2
0 3 0 3 3 0 3
13 2 0 2 2 0 2
14 2 0 2 2 0 2
5 2 0 2 2 0 2
4 1 0 1 1 0 1
23 2 0 2 2 0 2
13 3 0 3 3 0 3
191 43 0 43 43 0 43

Total
Jenis Vaksin Kebutuhan
MR 43
Td 87
DT 43
HPV 384

Kelas II
Td
Perencanaan Sisa Vaksin
Di isi sesuai stok
=Sasaran kelas 2/IP vaksin yang ada di
Vaksin
pelayanan
3 0
1 0
1 0
4 0
3 0
6 0
4 0
4 0
1 0
4 0
3 0
2 0
1 0
1 0
2 0
3 0
42
KEBUTUHAN VIAL
Kelas V
Td HPV1*
Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan
Di isi sesuai stok
=Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 5 vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas
Vaksin (Td)/IP Vaksin Vaksin 5(HPV)/IP Vaksin
pelayanan
3 7 0 7 27
1 2 0 2 9
1 3 0 3 12
4 4 0 4 15
3 4 0 4 18
6 4 0 4 16
4 5 0 5 19
4 3 0 3 13
1 1 0 1 6
4 0 0 0 0
3 3 0 3 13
2 2 0 2 7
1 1 0 1 3
1 0 0 0 2
2 4 0 4 16
3 4 0 4 17
0 42 45 0 45 193
 KEBUTUHAN ADS DAN S
Kelas VI
HPV1* HPV2* ADS
Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan 5 ML
Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok
vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 6 vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Kebutuhan MR
Vaksin (HPV)/IP Vaksin Vaksin
pelayanan pelayanan

0 27 17 0 17 3
0 9 10 0 10 1
0 12 13 0 13 2
0 15 13 0 13 2
0 18 12 0 12 4
0 16 21 0 21 7
0 19 15 0 15 5
0 13 13 0 13 2
0 6 5 0 5 2
0 0 0 0 0 3
0 13 13 0 13 2
0 7 14 0 14 2
0 3 5 0 5 2
0 2 4 0 4 1
0 16 23 0 23 2
0 17 13 0 13 3
0 193 191 0 191 43
 KEBUTUHAN ADS DAN SAFETY BOX

ADS SAFETY BOX

0,5 ML 2,5 LTR 5 LTR
=Kebutuhan (MR,DT,Td Kelas 2,
Td Kelas 5, HPV kelas 5, HPV kelas =(ADS 5 ML+ADS 0,5 =(ADS 5 ML+ADS 0,5
ML)/50 ML)/100
6)*IP Vaksin

161 3 2
66 1 1
91 2 1
121 2 1
149 3 2
233 5 2
175 4 2
113 2 1
61 1 1
82 2 1
111 2 1
74 2 1
47 1 0
27 1 0
117 2 1
140 3 1
1768 36 18
MIKROPLANING PUSKESMAS
3. Pembuatan Peta Wilayah Kerja Puskesmas
Peta tersebut mencakup:
1. Lokasi dari setiap desa/kelurahan.
2. Lokasi-lokasi penting seperti posyandu, fasyankes, tempat ibadah, pasar, sekolah, dan tempat-tempat umum lain
3. Perkiraan jarak dan waktu tempuh dari puskesmas, fasilitas pelayanan kesehatan danposyandu ke setiap komuni
4. Lokasi-lokasi rentan/berisiko yaitu wilayah padat penduduk (Jumlah Sasaran Tinggi), wilayah kumuh, wilayahyang
Contoh Peta Puskesmas
dan tempat-tempat umum lainnya.
anposyandu ke setiap komunitas masyarakat
), wilayah kumuh, wilayahyang terdapat pekerja migran, kelompok marjinal dan pengungsi yang berdomisili, wilayah pedesaan dan sulit se
wilayah pedesaan dan sulit secara geografis, wilayah yang teridentifikasi adanya penolakan terhadap imunisasi, atau wilayah pemukiman
sasi, atau wilayah pemukiman baru.
MIKROPLANING PUSKESMAS
4. Penentuan Wilayah Prioritas
Isilah kolom yang berwarna kuning jumlah sasaran, jumlah capaian, dan analisa wilayah

Jumlah Sasaran 2022 Jum

NO Desa/Kelurahan
Bayi Lahir Surviving Infants BCG

A B C D E
1 Kebun Kelapa 58 57 48
2 Sungai Ular 60 59 51
3 Hinai Kiri 80 77 72
4 Tanjung Ibus 74 71 64
5 Cinta Raja 26 20 20
 Jumlah Capaian
Jumlah Capaian s.d Desember 2022
s.d Desember 2021

DPT 1 DPT 2 CR1 CR2 DPT 3 DPT 3

F G H I J K
20 18 19 17 17 11
23 17 20 18 15 10
28 23 26 25 20 21
25 22 20 19 19 20
10 6 9 7 6 4
 Jumlah Capaian Left Out Drop Out Bayi (DPT 1-3) Drop Out Bayi (DPT 1-CR 1)
s.d Desember 2021

CR 1 C-E (M/C)*100 F-G (O/F)*100 F-H

L M N O P Q
47 10 17.24 2 10.00 1
40 9 15.00 6 26.09 3
87 8 10.00 5 17.86 2
80 10 13.51 3 12.00 5
16 6 23.08 4 40.00 1
 Drop Out Baduta Drop Out Baduta
op Out Bayi (DPT 1-CR 1) ANALISA DO
(DPT 3 2021-DPT 4 2022) (CR 1 2021-CR 2 2022)

(Q/F)*100 K-J (S/K)*100 L-I (U/L)*100

LO
R S T U V
5.00 -6 -54.55 30 63.83 17.24
13.04 -5 -50.00 22 55.00 15.00
7.14 1 4.76 62 71.26 10.00
20.00 1 5.00 61 76.25 13.51
10.00 -2 -50.00 9 56.25 23.08
 ANALISA DO-LO RATE (%)
KRITERIA
(LO - DO BADUTA)
DO BAYI DO BAYI DO BADUTA DO BADUTA
(DPT 1-3) (DPT 1-CR1) (DPT 3-4) (CR1-2)

10.00 5.00 -54.55 63.83 BU/BU

26.09 13.04 -50.00 55.00 BU/BU
17.86 7.14 4.76 71.26 BU/BU
12.00 20.00 5.00 76.25 BU/BU
40.00 10.00 -50.00 56.25 BU/BU
KATEGORI RISIKO (TINGGI, PRIORITAS
SEDANG, RENDAH) WILAYAH

RESIKO TINGGI 1
RESIKO TINGGI 1
RESIKO TINGGI 1
RESIKO TINGGI 1
RESIKO TINGGI 1
 TINDAK LANJUT

VALIDASI DATA, SOSIALISASI, DAN SWEEPING MUNISASI KEJAR

VALIDASI DATA, SOSIALISASI, DAN SWEEPING MUNISASI KEJAR
VALIDASI DATA, SOSIALISASI, DAN SWEEPING MUNISASI KEJAR
VALIDASI DATA, SOSIALISASI, DAN SWEEPING MUNISASI KEJAR
VALIDASI DATA, SOSIALISASI, DAN SWEEPING MUNISASI KEJAR
MIKROPLANING PUSKESMAS
5 dan 6. Identifikasi Hambatan dan Solusi; Rencana Tindak Lanjut
AKSES
NAMA
No
DESA/KELURAHAN MASALAH SOLUSI

1 Kebun Kelapa Cakupan melebihi sasaran Melakukan validasi data

2 Sungai Ular Cakupan melebihi sasaran Melakukan validasi data

3 Hinai Kiri Cakupan melebihi sasaran Melakukan validasi data

4 Tanjung Ibus Cakupan melebihi sasaran Melakukan validasi data

5 Cinta Raja Cakupan melebihi sasaran Melakukan validasi data
 PEMANFAATAN

MASALAH SOLUSI JENIS

Memberi penjelasan tentang jadwal

Orang tua tidak mengetahui tentang
jadwal kunjungan ulang imunisasi,
orang tua tidak mau melanjutkan
imunisasi sampai lengkap, adanya
keraguan orang tua akan kehalalan berkoordinasi dengan TOGA untuk
vaksin
kunjungan ulang imunisasi,
memberikan edukasi tentang
Melakukan validasi data,
pentingnya anak mendapat
melakukan sosialisasi
imuniasasi dasar lengkap,
tentang imunisasi
menambah kepercayaan orang tua
tentang kehalalan vaksin

Memberi penjelasan tentang jadwal

Orang tua tidak mengetahui tentang
jadwal kunjungan ulang imunisasi,
orang tua tidak mau melanjutkan
imunisasi sampai lengkap, adanya
keraguan orang tua akan kehalalan berkoordinasi dengan TOGA untuk
vaksin
kunjungan ulang imunisasi,
memberikan edukasi tentang
Melakukan validasi data,
pentingnya anak mendapat
melakukan sosialisasi
imuniasasi dasar lengkap,
tentang imunisasi
menambah kepercayaan orang tua
tentang kehalalan vaksin

Memberi penjelasan tentang jadwal

Orang tua tidak mengetahui tentang
jadwal kunjungan ulang imunisasi,
orang tua tidak mau melanjutkan
imunisasi sampai lengkap, adanya
keraguan orang tua akan kehalalan berkoordinasi dengan TOGA untuk
vaksin
kunjungan ulang imunisasi,
memberikan edukasi tentang
Melakukan validasi data,
pentingnya anak mendapat
melakukan sosialisasi
imuniasasi dasar lengkap,
tentang imunisasi
menambah kepercayaan orang tua
tentang kehalalan vaksin

Memberi penjelasan tentang jadwal

Orang tua tidak mengetahui tentang
jadwal kunjungan ulang imunisasi,
orang tua tidak mau melanjutkan
imunisasi sampai lengkap, adanya
keraguan orang tua akan kehalalan berkoordinasi dengan TOGA untuk
vaksin
kunjungan ulang imunisasi,
memberikan edukasi tentang
Melakukan validasi data,
pentingnya anak mendapat
melakukan sosialisasi
imuniasasi dasar lengkap,
tentang imunisasi
menambah kepercayaan orang tua
tentang kehalalan vaksin

Orang tua tidak mengetahui tentang
jadwal kunjungan ulang imunisasi,
orang tua tidak mau melanjutkan
imunisasi sampai lengkap, adanya
keraguan orang tua akan kehalalan berkoordinasi dengan TOGA untuk
vaksin
Memberi penjelasan tentang jadwal
kunjungan ulang imunisasi,
memberikan edukasi tentang
Melakukan validasi data,
pentingnya anak mendapat
melakukan sosialisasi
imuniasasi dasar lengkap,
tentang imunisasi
menambah kepercayaan orang tua
tentang kehalalan vaksin
 RENCANA KEGIATAN
JUMLAH VAKSIN DAN
SASARAN JUMLAH DANA TIM PELAKSANA
LOGISTIK

Petugas imunisasi, orang

Disesuaikan BOK YENI SAFITA DEVI
tua dan lintas sektoral

Petugas imunisasi, orang

Disesuaikan BOK
tua dan lintas sektoral

MORI MONA

Petugas imunisasi, orang

Disesuaikan BOK
tua dan lintas sektoral

IRNA SEPTIA, ERNITA

CHANIAGO

Petugas imunisasi, orang

Disesuaikan BOK
tua dan lintas sektoral

ENDANG ASTUTI,
Petugas imunisasi, orang
Disesuaikan BOK
tua dan lintas sektoral

HENNY KRISTINA MARBUN

 PENANGGUNGJAWAB WAKTU PELAKSANAAN

Minggu Ke 3 Bulan
YENI SAFITA DEVI
Januari

Minggu Ke 3 Bulan
Januari

MORI MONA

Minggu Ke 3 Bulan
Januari

IRNA SEPTIA

Minggu Ke 3 Bulan
Januari

ENDANG ASTUTI,
 Minggu Ke 3 Bulan
Januari

HENNY KRISTINA
MARBUN