PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BAJAYAU
KECAMATAN DAHA BARAT
Alamat: Desa Bajayau Kec. Daha Barat Kab.HSS
Email: pkm.bjy@gmail.com

KUISIONER
Pengawasan Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 Tahap V
pada Fasyankes Kabupaten HSS

DATA UMUM :

Nama Instansi Puskesmas Bajayau

Alamat Desa Bajayau RT.02 RW.01Kec. Daha Barat, Kab.

HSS

Nama/NIP Kepala/Pimpinan Khairuddin, S.ST /NIP. 19820819 200501 1 006

Ketentuan Pengisian :
 Data dimulai per tanggal 1 Januari 2021.
 Data berakhir (cut off) per tanggal 28 Februari 2022.

1) Capaian Vaksinasi
Tabel-3

Kategori Sasaran Suntikan Suntikan ke 3

No Suntikan ke 1
ke 2 (booster)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. SDM Kesehatan 42 Org 42 Org 42 Org

2. Lansia 145 Org 112 Org 0 Org

3. Petugas Publik 146 Org 108 Org 80 Org

4. Masyarakat rentan dan Umum 1526 Org 1134 Org 57 Org

5. Remaja 294 Org 147 Org 1 Org

6. Anak-anak 611 Org 25 Org 0 Org

JUMLAH 2764 1568 180

Cantumkan sumber data dan tanggal dan jam cut off pelaporan.
Sumber data = Output aplikasi yang digunakan untuk mencatat pelaksanaan vaksinasi
(Aplikasi P-Care).

1
 Rincian Tabel

Capaian
Target
(%) =
Total
Sasaran Suntikan ke 1 Suntikan ke 2 Suntikan ke 3 total
Target Batal KIPI
Vaksinasi divaksin
Sasaran
kedua/
jumlah
target

Divaksin Ditunda Divaksin Ditunda Divaksin Ditunda

SDM Kesehatan 42 Org 0 Org 42 Org 0 Org 42 Org 0 Org 0 Org 0 Org
Lansia 145Org 35 Org 112 Org 33 Org 0 Org 0 Org 0 Org 0 Org
Petugas Publik 146 Org 0 Org 108 Org 38 Org 80 Org 0 Org 0 Org 0 Org
Masyarakat
1526 Org 0 Org 1134 Org 0 Org 57 Org 0 Org 0 Org 0 Org
rentan dan Umum
Remaja 294 Org 0 Org 147 Org 0 Org 1 Org 0 Org 0 Org 0 Org
Anak-anak 611 Org 0 Org 25 Org 0 Org 0 Org 0 Org 0 Org 0 Org
Jumlah 2764 org 35 Org 1568 Org 71 Org 180 Org 0 Org 0 Org 0 Org %

2) Alokasi dan Realisasi Distribusi dan Penggunaan Vaksin

No Jenis Vaksin Total Total Total Total Sisa

Penerimaan Pengembalian Pembuangan Konsumsi Stok
(dosis) Distribusi (dosis) (dosis) (dosis)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Coronavac 3170 0 0 3110 60

2 Astrazeneca 641 0 0 641 0

3 Moderna 56 14 0 42 0

4 Pfizer 705 0 0 705 0

5 Sinopharm (ex hibah UEA)

0 0 0 0 0

6 Vaksin program Lainnya 0 0 0 0 0

Total 4572 14 0 4512 60

Sumber: Output SMILE level Fasyankes per tanggal 28 Februari 2022

3) Pencatatan vaksin secara elektronik (SMILE)

Sisa Stok Sisa Stok menurut

Selisih (3-4)
No. Jenis Vaksin pe meriksaan fisik SMILE
(dosis)
(dosis) (dosis)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Coronavac 60 60 0

2. Astrazeneca 0 0 0

3. Moderna 0 0 0

4. Pfizer 0 0 0

5. Sinopharm (ex hibah UEA) 0 0 0

6. Vaksin program Lainnya 0 0 0

Total 60 60 0
Sumber: Output SMILE level Fasyankes per tanggal 28 Februari 2022

2
 4) Jumlah suntikan yang telah terinput pada PCARE

No. Jumlah suntikan Jumlah Selisih (3) - (4)

audited suntikan/sasaran (dosis)
(suntikan) me nurut PCARE
(dosis)

(1) (2) (3) (4)

1 4512 4512 0

Total 4512 0
Sumber: Output PCARE level Fasyankes per tanggal 28 Februari 2022

5) Alokasi dan Realisasi Distribusi dan Penggunaan Vaksin

Sinopharm Vaksin
No URAIAN Coronavac Astrazeneca Moderna Pfizer (ex hibah Program Total
UEA) Lainnya

Total Penerimaan 705

1 3170 Dosis 641 Dosis 56 Dosis 0 Dosis 0 Dosis 0 Dosis
Dosis

2 Penerimaan Pengembalian 0 Dosis 0 Dosis 0 Dosis 0 Dosis 0 Dosis 0 Dosis 0 Dosis

Total Distribusi 705

3 3170 Dosis 641 Dosis 56 Dosis 0 Dosis 0 Dosis Dosis
Dosis

4 Total Pengembalian Distribusi 0 Dosis 0 Dosis 14 Dosis 0 Dosis 0 Dosis 0 Dosis Dosis

5 Total Pembuangan 0 Dosis 0 Dosis 0 Dosis 0 Dosis 0 Dosis 0 Dosis 0 Dosis

Total Konsumsi 705

6 3110 Dosis 641 Dosis 42 Dosis 0 Dosis 0 Dosis 0 Dosis
Dosis

7 Sisa 60 Dosis 0 Dosis 0 Dosis 0 Dosis 0 Dosis 0 Dosis 60 Dosis

6) Ketepatan Kualitas

A Apakah jenis vaksin yang diterima telah sesuai dengan jenis Ya Tidak
vaksin yang telah ditetapkan?

b. Apakah terdapat vaksin yang mutunya tidak layak yang diterima Ya Tidak
saat distribusi ?

Jumlah (vial)

Vaksin yang kadaluarsa 0 Dosis

Vaksin tidak ada label 0 Dosis

Vaksin bocor 0 Dosis

Vaksin yang rusak 0 Dosis

3
 7) Hasil Penghitungan Stok Opname

Hasil perhitungan Stock Opname

Saldo
(isi dengan jumlah dosis)
me nurut
No Jenis Vaksin
SMILE
Rusak/ED/tidak
(dosis) Baik Jumlah
dapat dipakai

1 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-ITALY) 10 DS 641 Ya - 641

2 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-SPAIN) 10 DS

3 AZ SPAIN COVID-19 (SINGAPORE)

4 CORONAVAC @ 2 DOSIS, ISI 40 VIAL 3170 Ya - 3170

5 CoronaVac COVID19 (dosis)

COVID-19 ASTRAZENECA (PERANCIS) 1 VIAL @ 10

6
DOSIS, ISI 10 VIAL

COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (AUSTRALIA) 1

7
VIAL @ 10 DOSIS

8 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (JAPAN)

9 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (NEW ZEALAND)

10 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (SPAIN)

11 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (THAILAND)

COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (UK) 8 DOSIS, 1

12
BOX ISI 10 VIAL

13 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA FRANCE 8 DOSIS

14 COVID-19 VACCINE AZ (COVAX)

15 COVID-19 VACCINE JANSSEN 1 VIAL @ 5 DOSIS

16 COVID-19 VACCINE MODERNA

17 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (BILATERAL) 705 Ya - 705

18 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (COVAX)

19 SINOPHARM @2 DS (HIBAH REDCROSS CHINA)

20 SINOPHARM 1 VIAL @1 DS (HIBAH UEA) 0

21 SINOPHARM 1 VIAL @2 DS (HIBAH UEA)

22 VACCINE AZ JAPAN (VAXZEVRIA)

23 VACCINE AZ JAPAN 1 BOX = 2 VIAL

VAKSIN CORONAVAC , 2 DOSIS PER VIAL , HIBAH

24
SINOVAC

25 Vaksin Covax Astrazeneca (Belanda) 10DS

26 VAKSIN COVAX ASTRAZENECA (ITALY)

27 VAKSIN COVID MODERNA 10 DS 56 Ya - 56

4
28 VAKSIN COVID-19 10 DS (CoronaVac MDV)

29 Vaksin SARS-CoV-2rS (COVID-19)

Jumlah total 4572 4572

8) Vaksin yang akan Kadaluarsa s.d 31 Maret 2022

Stok Vaksin Yang Penyebab masih

Akan Kadaluarsa banyaknya stok vaksin
No Jenis Vaksin sampai dengan 31 yang akan kadaluasa
Maret 2022 namun belum dapat
disuntikkan

1 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-ITALY) 10 DS -

2 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-SPAIN) 10 DS

3 AZ SPAIN COVID-19 (SINGAPORE)

4 CORONAVAC @ 2 DOSIS, ISI 40 VIAL -

5 CoronaVac COVID19 (dosis)

COVID-19 ASTRAZENECA (PERANCIS) 1 VIAL @ 10 DOSIS,

6
ISI 10 VIAL

COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (AUSTRALIA) 1 VIAL

7
@ 10 DOSIS

8 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (JAPAN)

9 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (NEW ZEALAND)

10 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (SPAIN)

11 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (THAILAND)

COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (UK) 8 DOSIS, 1 BOX

12
ISI 10 VIAL

13 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA FRANCE 8 DOSIS

14 COVID-19 VACCINE AZ (COVAX)

15 COVID-19 VACCINE JANSSEN 1 VIAL @ 5 DOSIS -

16 COVID-19 VACCINE MODERNA

17 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (BILATERAL) -

18 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (COVAX)

19 SINOPHARM @2 DS (HIBAH REDCROSS CHINA)

20 SINOPHARM 1 VIAL @1 DS (HIBAH UEA)

21 SINOPHARM 1 VIAL @2 DS (HIBAH UEA)

22 VACCINE AZ JAPAN (VAXZEVRIA)

23 VACCINE AZ JAPAN 1 BOX = 2 VIAL

24
VAKSIN CORONAVAC , 2 DOSIS PER VIAL , HIBAH

5
 SINOVAC

25 Vaksin Covax Astrazeneca (Belanda) 10DS

26 VAKSIN COVAX ASTRAZENECA (ITALY)

27 VAKSIN COVID MODERNA 10 DS -

28 VAKSIN COVID-19 10 DS (CoronaVac MDV)

29 Vaksin SARS-CoV-2rS (COVID-19)

Jumlah total

9) Ketertiban Penginputan Hasil Vaksinasi ke PCARE

Jumlah suntikan dari

Rekap Laporan Hasil Jumlah suntikan Penyebab
No SASARAN Selisih
Vaksinasi Harian me nurut PCARE adanya selisih
Fasyankes

1 SDM Kesehatan 126 126 0

2 Lansia 257 257 0

3 Petugas Publik 334 334 0

4 Masyarakat rentan dan Umum 2717 2717 0

5 Remaja 442 442 0

6 Anak-anak 636 636 0

Jumlah 4512 4512 0

Data dikumpulkan/dikirim ke Inspektorat Daerah hari paling lambat

Hari Sabtu tanggal 5 Maret 2022