PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALIWANG
Jln. Undru No. 06 Kel. Kuang, Kec. Taliwang, Kab. Sumbawa Barat, Kode pos.84355
Telp. (0372)8281824 Email : Smilearea.pkmtaliwang@gmail.com

BERITA ACARA PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

Pada hari ini Jumat Tanggal 28 April Tahun 2023 bertempat di Puskesmas Taliwang
Kabupaten Sumbawa Barat, NTB telah dilaksanakan Vaksinasi Covid-19, sebanyak
16 Orang, dengan rincian sbb:

1. Jenis Sasaran:
a. Nakes b. Lansia
Dosis I : Orang Dosis I : Orang
Dosis II : Orang Dosis II : Orang
Dosis III : Orang Dosis III : Orang
Dosis IV : Orang Dosis IV : Orang

c. Publik d. Guru
Dosis I : 2 Orang Dosis I : Orang
Dosis II : 3 Orang Dosis II : Orang
Dosis III : 11 Orang Dosis III : Orang
Dosis IV : 0 Orang

e. Bumil f. Disabilitas
Dosis 1 : Orang Dosis I : Orang
Dosis II : Orang Dosis II : Orang

g. Remaja h. Anak (6-11 Tahun)

Dosis I : Orang Dosis I : Orang
Dosis II : Orang Dosis II : Orang
Dosis III : Orang
Dosis IV : Orang

2. Jenis dan Jumlah Vaksin :

a. Stok Vaksin (27-04-2023)
Sinovac :0 Vial 0 Dosis @ 2 Dosis
Pfizer : 24 Vial 140 Dosis @ 6 Dosis
Moderna :0 Vial 0 Dosis @ 14 Dosis
AstraZenaca :0 Vial 0 Dosis @ 10 Dosis
IndoVac : 10 Vial 100 Dosis @ 10 Dosis

b. Vaksin Terpakai
Sinovac : 0 Vial 0 Dosis
Pfizer : 2 Vial 12 Dosis
Moderna : 0 Vial 0 Dosis
AstraZenaca : 0 Vial 0 Dosis
IndoVac : 1 Vial 10 Dosis

c. Sisa Vaksin
Sinovac : 0 Vial 0 Dosis
Pfizer : 22 Vial 132 Dosis
Moderna : 0 Vial 0 Dosis
AstraZenaca : 0 Vial 0 Dosis
IndoVac : 09 Vial 90 Dosis
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALIWANG
Jln. Undru No. 06 Kel. Kuang, Kec. Taliwang, Kab. Sumbawa Barat, Kode pos.84355
Telp. (0372)8281824 Email : Smilearea.pkmtaliwang@gmail.com

d. Penginputan PCare
Terinput : 16 Dosis
Belum Terinput : 0 Dosis
Alasan belum terinput:
a) .
b) .
c) .
d) . dst.

e. Sumber Vaksin:
Dikes/IFK :
TNI :
POLRI :
Pengalihan : Ya/Tdk, Asal Pengalihan…………………… Jumlah:………Vial
(….Dosis)
(* Jika ada pengalihan Buat Berita Acara Pengalihan)

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Taliwang , 28 /04 / 2023

Kepala Puskesmas Taliwang

( dr. Darmawansyah )
NIP. 198012152010011016