LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSE

PELAYANAN KB

IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN

Nama Faskes KB/Jaringan/Jejaring :

Kode Faskes KB/Jaringan/Jejaring :

PERSETUJUAN KLIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

Setelah mendapat penjelasan dan MENGERTI SEPENUHNYA PERIHAL ALAT/OBAT/CARA KONTRASEPSI YANG SAYA PILIH, maka
MEMBERIKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIK DAN ATAU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR PROFESI ber

Suntikan 1 Bulanan Suntikan 3 Bulanan Kombinasi Suntikan 3 Bulanan Progestin

Implan 2 Batang IUD Tubektomi

PERSETUJUAN SUAMI/ISTRI KLIEN

N a m a :

Selaku SUAMI/ISTERI *) klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan medik dan atau
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIK yang akan diberikan.

Yang memberi pelayanan konseling Klien,

Dokter/Bidan/Perawat *)

( ____________________ ) ( ____________________ )

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

**) beri tanda centang (√) pada salah satu kotak
K (INFORMED CONSENT)

Nomor Kode Tindakan

ANAN JENIS TINDAKAN

Tindakan

Pemberian

Pemasangan

Pencabutan dan
Pemasangan

Tindakan
Operatif

Tindakan
PSI YANG SAYA PILIH, maka saya selaku KLIEN SECARA SUKARELA
UAI STANDAR PROFESI berupa** : Pencabutan

nan Progestin Implan 1 batang

Rekanalisasi
Vasektomi

I KLIEN

p tindakan medik dan atau pelayanan KB tersebut.

an diberikan.

____________ , ______________

Suami/Istri Klien *)

________________ ) ( __________________ )
 JENIS TINDAKAN
Jenis Metode No.Kode
Suntikan 1 Bulanan 01
Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 02
Suntikan 3 Bulanan Progestin 03
Implan 1 Batang 04
Implan 2 Batang 05
IUD 06
Implan 1 Batang 07
Implan 2 Batang 08
IUD 09

Jenis Metode No.Kode

Wanita (Tubektomi) 10
Pria (Vasektomi) 11

Jenis Metode No.Kode

Implan 1 Batang 12
Implan 2 Batang 13
IUD 14
Wanita 15
Pria 16

______ , ______________

_____________ )
 CHECK LIST UNTUK PROVIDER

No Pertanyaan yang dijawab sendiri oleh Provider (No. 1-6 : Berilah tanda centang (√) pada salah satu kotak)

1. Untuk alat kontrasepsi Suntikan/IUD/Implan/Tubektomi/Vasektomi *), apakah telah dijelaskan tentang :

a. Cara kerja
b. Kontraindikasi
c. Efek samping, Komplikasi dan Kegagalan
d. Keuntungan dan Kerugian Pemakaian

2. Untuk tindakan follow-up, apakah telah dijelaskan tentang :

a. Jadwal/waktu kunjungan ulang
b. Tempat pelayanan

3. Untuk Sterilisasi (Tubektomi/Vasektomi), apakah sudah dijelaskan mengenai :

a. Persyaratan Tubektomi/Vasektomi
b. Persyaratan Rekanalisasi
c. Keberhasilan Rekanalisasi

4. Bagi calon peserta IUD/Implan *), apakah sudah dijelaskan kapan jadwal pencabutan IUD/Implan-nya ?

5. Untuk klien yang akan dicabut IUD/Implan *), apakah sudah dijelaskan tentang resiko pencabutannya ?

6. Bagi peserta IUD/Implan yang akan menjalani pencabutan, apakah sudah ditanyakan kapan tanggal
pencabutan yang seharusnya ?

Kalau Ya, kapan ?

Tanggal Bulan Tahun

7. Pencabutan ini termasuk dalam kategori ? Pencabutan dini

(Berilah centang pada salah satu kotak) Pencabutan pada waktu
Pencabutan terlambat

CATATAN TINDAKAN DAN PERNYATAAN

Catatan seluruh tindakan yang dilakukan :

A. Metode :

B. Keberhasilan tindakan (apakah ditemukan adanya efek samping, komplikasi dan penyakit lainnya) :
Pernyataan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa tindakan medik yang dilakukan, telah memenuhi standar mutu pelayanan yang d

_____________________, _____

Yang Melaksanakan Tindakan,

 Dokter/Bidan, *)

*) coret yang tidak perlu ( __________________________

da salah satu kotak) Ya Tidak

askan tentang :

Implan-nya ?

cabutannya ?

n tanggal

Pencabutan dini
Pencabutan pada waktunya
Pencabutan terlambat

dar mutu pelayanan yang ditetapkan.

________________, ________________________

Melaksanakan Tindakan,
_____________________ )
 K/I/KB/20

KARTU PESERTA KB

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN :

NAMA PESERTA KB :

TANGGAL LAHIR/UMUR ISTRI : ∕ TAHUN

ALAMAT :

PENGGUNAAN ASURANSI : BPJS Kesehatan Lainnya Tidak

NAMA FASKES KB/JARINGAN/ :

JEJARING

KODE FASKES KB/JARINGAN/ :

JEJARING

____________ , ________________

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB

( __________________________ )
NIP.

Halaman Depan
 ALAT/OBAT/CARA KONTRASEPSI :
K/I/KB/20
Suntikan 1 Bulanan Pil Kombinasi Implan 1 Batang

B Suntikan 3 Bulanan Kombinasi Pil Progestin Implan 2 Batang

Suntikan 3 Bulanan Progestin Kondom IUD

TGL/BLN/THN MULAI DIPAKAI :

TGL/BLN/THN DICABUT/DILEPAS :
(KHUSUS IMPLAN/IUD)

TANGGAL KUNJUNGAN ULANG KETERANGAN

Halaman Depan
 Tubektomi

Vasektomi

N PARAF
Halaman Belakang
 I. Kode Faskes KB/Jaringan/ :
Jejaring

KARTU STATUS P
III. Nama Peserta KB :

V. Nama Suami/Istri :

VII. Alamat Peserta KB :

IX. Penggunaan Asuransi : 1) BPJS Kesehatan

2) Lainnya
3) Tidak

X. Jumlah anak hidup :

Laki-laki Perempuan

XII. Status Peserta KB :

1) Peserta KB Baru
2) Peserta KB Ganti Cara
3) Peserta KB Ulangan

XIV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (√) pad
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelaya

Anamnese

1. Haid terakhir tanggal :

Tanggal Bulan Tahun
3. Jumlah GPA :
Gravida (Kehamilan) Partus (Persalinan)

4. Menyusui : 1) Ya
2) Tidak
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya

a. Sakit kuning
 b. Perdarahan pervaginam yang
tidak diketahui sebabnya

c. Keputihan yang lama

d. Tumor
- Payudara
- Rahim
- Indung telur

Pemeriksaan

6. Keadaan Umum : 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang

8. Tekanan Darah :

9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau

Tubektomi dilakukan pemeriksaan dalam : Tidak Ya

a. Tanda - tanda radang

b. Tumor/keganasan ginekologi

11. Pemeriksaan tambahan : Tidak Ya

(khusus untuk calon Vasektomi dan Tubektomi)
a. Tanda-tanda diabetes

b. Kelainan pembekuan darah

c. Radang orchitis/epididymitis

d. Tumor/keganasan ginekologi

12. Alat/obat/cara kontrasepsi yang boleh dipergunakan :

Suntikan 1 Suntikan 3
Bulanan Bulanan
Kombinasi

XV. Alat/obat/cara kontrasepsi yang dipilih :

1) Suntikan 1 Bulanan 4) Pil Kombinasi 7) Implan 1 Batang 10) Tubektomi
2) Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 5) Pil Progestin 8) Implan 2 Batang 11) Vasektomi
3) Suntikan 3 Bulanan Progestin 6) Kondom 9) IUD
XVII. Tanggal kunjungan ulang :
Tanggal Bulan Tahun
KETERANGAN :
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan.
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar
 II. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

RTU STATUS PESERTA KB

IV. Tgl Lahir/Umur Istri : /
VI. Pendidikan Terakhir :
1) Tidak Sekolah 4) Tamat SLTP/Sederajat Suami
2) Tidak Tamat SD/Sederajat 5) Tamat SLTA/Sederajat
3) Tamat SD/Sederajat 6) Tamat PT/Akademi
VIII. Pekerjaan Suami dan Istri :
1) Tidak Bekerja 5) Pejabat Negara 9) Pensiunan Suami
2) Petani 6) PNS/TNI/POLRI 10) Pekerja Lepas
3) Nelayan 7) Pegawai Swasta
4) Pedagang 8) Wiraswasta
Tahun Bulan
XI. Umur anak terakhir yang masih :
hidup

XIII. Alat/Obat/Cara KB terakhir :

1) Suntikan 1 Bulanan 5) Pil Progestin 9) IUD
2) Suntikan 3 Bulanan Kombinasi 6) Kondom 10) Vasektomi
3) Suntikan 3 Bulanan Progestin 7) Implan 1 Batang 11) Tubektomi
4) Pil Kombinasi 8) Implan 2 Batang

alon peserta KB
au tanda centang (√) pada kotak yang tersedia.
ah dilatih dalam pelayanan KB.

2. Hamil/Diduga Hamil : 1) Ya
2) Tidak

Abortus (Keguguran)
 - Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara KB (kecuali IUD
dan Tubektomi).

- Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.

7. Berat Badan : Kg

10. Posisi Rahim : 1) Retrofleksi 2) Antefleksi

Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan Tubektomi dapat dilakukan.
Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter.

Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila salah satu jawabannya YA,
maka rujuklah ke Faskes KB/Rumah Sakit yang lengkap.

Suntikan 3 Implan 1 Implan 2

Bulanan Pil Kombinasi Pil Progestin Kondom Batang Batang IUD Tubektomi Vasektomi
Progestin

XVI. Tanggal dilayani : **) ……..

Tubektomi Tanggal Bulan Tahun
Vasektomi

XVIII. Tanggal dicabut :

(khusus Implan/IUD) Tanggal Bulan Tahun
XIX. Penanggungjawab Pelayanan KB
Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan

( _________________________ )
NIP.
 K/IV/KB/20

Suami Istri

Suami Istri
(kecuali IUD

pat dilakukan.

abannya YA,

*)
Vasektomi

Tahun

Tahun
 KUNJUNGAN ULANG

TANGGAL TANGGAL HAID TEKANAN AKIBAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI

BERAT BADAN
DATANG TERAKHIR DARAH
KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN
1 2 3 4 5 6
Komplikasi yang perlu dilaporkan :

Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma, pendarahan yang perlu perawatan,

translokasi, perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma.

Kegagalan :
Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat/obat/cara kontrasepsi.
AN ULANG

GGUNAAN KONTRASEPSI TANGGAL

PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN KUNJUNGAN
ULANG
KEGAGALAN
6 7 8
ng perlu perawatan,

________________,_________________________
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB

(___________________________)
NIP.