CHECK LIST UNTUK PROVIDER

No Pertanyaan yang dijawab oleh provider Ya Tidak

1 Untuk alat kontrasepsi IUD/Implant/MOW/MOP *) apakah telah dijelaskan
tentang :
a. Cara kerja
b. Kontraindikasi
c. Efek samping, komplikasi dan kegagalan
d. Keuntungan dan kerugian pemakaian
2 Untuk tindakan follow-up, apakah telah dijelaskan mengenai :
a. Jadwal / waktu kunjungan ulang
b. Tempat pelayanan
3 Urusan sterilisasi (MOW/MOP) apakah sudah dijelaskan mengenai :
a. Persyaratan MOW / MOP
b. Persyaratan rekanalisasi
c. Keberhasilan rekanalisasi
4 Untuk klien yang akan dicabut IUD / Implany, *) apakah sudah dijelaskan
tentang resiko pencabutannya?
5 Bagi calon peserta IUD / Implant, *) apakah sudah dijelaskan kapan jadwal
pencabutan IUD / Implant?
6 Bagi peserta IUD / Implant yang akan menjealani pencabutan, apakah sudah
ditanyakan kapan tanggal pencabutan yang seharusnya?1. Pencabutan dini
2. Pencabutan pada
waktunya
Kalau Ya, Kapan?
3. Pencabutan
Tanggal Bulan Tahun
terlambat

Pencabutan ini termasuk dalam kategori?

(Isi kotak jawaban dengan nomor jawaban
Sebelah kanan yang sesuai)

CATATAN TINDAKAN DAN PERTANYAAN

Catatan seluruh tindakan yang dilakukan :
A. Metode : ................................................................................................
.................................................................................................
B. Keberhasilan tindakan (efek samping, komplikasi, dsb) : ................................
.................................................................................................
Pernyataan :
Dengan ini saya nyatakan bahwa tindakan medik yang dilakukan telah memenuhi standar mutu pelayanan yang ditetapkan.
Tanggal / bulan / tahun diberikan tindakan

Tanggal Bulan Tahun

Yang melaksanakan tindakan

Dokter / Bidan / Perawat *)

(..........................................)
NIP.

*) Coret yang tidak perlu