DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR No Rekam Medis :………………………………………………..

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA Nama :……………………………………………….

Jl. Veteran 48 Kediri – Jawa Timur Tgl Lahir :………………………………………………..
No Telp : (0354) 774266, 771062 Fax (0354)773479 Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan*

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Tanggal operasi Jam operasi
Tindakan / Operasi Operator
Anestesi
Diagnosa
Instrumen
THE SIGN IN (Jam __________________)
(Sebelum Induksi, min.dihadiri Instrument dan Anestesi)
1. Apakah pasien telah dikonfirmasikan identitas, area operasi, tindakan Sudah Belum
operasi dan lembar persetujuan ??
2. Apakah area operasi telah ditandai? Sudah Belum
3. Apakah implant sudah lengkap dan tersedia ? Sudah Belum
4. Apakah mesin anestesi dan obat – obatan telah di periksa kesiapanya ? Sudah Belum
5. Apakah pulse oksimetri pada pasien telah berfungsi baik? Sudah Belum
Ya,_____________________________
6. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ?
Tidak
Ya, tapi telah tersedia peralatan untuk
7. Apakah ada penyulit airway atau resiko aspirasi ? mengatasinya
Tidak

8. Apakah ada resiko kehilangan darah >500ml atau 7cc/kgBB(anak)? Ya, tapi telah direncanakan 2 IV line atau
akses vena sentral
Tidak
THE TIME OUT (Jam___________________)
(Sebelum incisi, dihadiri Instrument,Anestesi dan Operator)
1. Konfirmasi bahwa semua tim operasi telah memperkenalkan Ya Tidak
nama dan tugas masing – masing Y
2. Konfirmasi secara verbal nama pasien dengan jelas, jenis Ya Tidak
A
tindakan dan area yang akan dioperasi
3. Apakah antibiotik propilaksis telah diberikan paling tidak 60 Sudah, Jam__________________________
menit sebelum operasi? Belum
ANTISIPASI KEJADIAN KRITIS
OPERATOR
Apakah ada tindakan darurat atau prosedur diluar standar operasi yang akan dilakukan?
Tidak Ya,______________________________________________________________________________________
Berapa lama operasi?_____________________________________________________________________________________
Bagaimana antisipasi kehilangan darah?______________________________________________________________________
ANESTESI
Apakah ada perhatian khusus mengenai pembiusan pada pasien Ya,_______________________________________
Ini? Tidak
INSTRUMENT
Apakah peralatan sudah disterilisasi ? Sudah Belum
Apakah ada perhatian khusus pada peralatan ? Ya,________________________________________
Tidak
4. Apakah diperlukan Instrumen Radiologi ? Ya,________________________________________
Tidak
THE SIGN OUT (jam_________________ )
(Sebelum pasien meninggalkan kamar operasi, dihadiri Instrument, Anestesi dan Operator)
1. Perawat membacakan Jenis Tindakan
Kecocokan Jumlah instrument, kassa dan jarum sebelum dan setelah operasi
Label pada spesimen (membacakan identitas pasien dan jenis specimen)
Adakah permasalahan pada peralatan selama masa operasi
2. Operator, Anestesi dan Instrument
Apa yang menjadi perhatian khususu pada saat masa pemulihan (recovery)
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Instrument Anestesi Operator

( ………………………..) ( ………………………..) ( ………………………..)