Nama :

LADOKGI TNI AL YOS SUDARSO CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI Tanggal Lahir :
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
No.RM :
(mohon diisi atau tempelkan stiker disini)
(ANESTESI LOKAL)  

Tanggal Tanggal Tanggal

______ SIGN IN ______ TIME OUT ______ SIGN OUT
Jam Jam Jam
Sebelum Anestesi Sebelum Insisi Sebelum Pasien Meninggalkan Ruang Operasi
______ ______ ______
Dengan perawat, Dokter Operator Dengan perawat dokter bedah Dengan Perawat Dokter Bedah
Apakah identitas pasien sudah benar? ◻ Memastikan semua anggota tim medis sudah memperkenalkan diri Secara verbal perawat memastikan:
◻ Ya dan perannya masing-masing ◻ Nama tindakan
Apakah rencana tindakan sudah jelas? ◻ Memastikan dan baca ulang nama pasien, tindakan medis, dan area ◻ Kelengkapan alat, jumlah kassa, dan jarum
◻ Ya dan area yang akan diinsisi ◻ Pelabelan spesimen (baca label spesimen & nama pasien)
Ada persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan (informed consent)? Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan 1 jam sebelumnya? ◻ Apakah ada masalah peralatan yang perlu disampaikan?
◻ Ya ◻ Ya ◻ Tidak Perlu ______________________________________________________
Apakah area operasi sudah diberi tanda?
◻ Ya ◻ Tidak perlu Kejadian berisiko yang perlu diantisipasi oleh operator Untuk Dokter Bedah
Apakah mesin anestesi dan obat-obatan sudah lengkap? Untuk Dokter Bedah ◻ Apakah dokter sudah sudah menjelaskan rencana kontrol?
◻ Ya ◻ Apa tindakan berisiko atau tindakan tidak rutin yang dilakukan ◻ Apakah dokter sudah menjelaskan komplikasi dari tindakan?
Apakah pasien memiliki riwayat alergi? ________________________________________________
◻ Ya ◻ Tidak ◻ Berapa lama tindakan ini dikerjakan?
Dokumen pemeriksaan penunjang yang diperlukan (hasil radiologi, dll) ________________________________________________
HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN:
◻ Ya ◻ Tidak ◻ Apakah sudah antisipasi perdarahan?
Persiapan alat instrumen dan obat-obatan yang akan digunakan ________________________________________________
◻ Ya ◻ Tidak Untuk Dokter Anestesi
◻ Apakah ada hal khusus untuk menjadi perhatian pada
pasien ini?
BAHAN IMPLANTASI:
________________________________________________
◻ Pasien dengan ASA ______
Untuk Tim Perawat/Asisten
◻ Apakah sudah dipastikan alat steril? (ada indikator steril)
◻ Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yang
dikhawatirkan?
◻ Ya ◻ Tidak
Apakah hasil radiologi yang diperlukan ada?
◻ Ya ◻ Tidak perlu

Sebelum dimulai silakan berdoa dipimpin oleh operator