Profil Dan Form Monitoring Mutu Prioritas 2021

i
LADOKGI TNI AL YOS SUDARSO

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
____________________________
PROFIL INDIKATOR MUTU

BESERTA FORM MONITORING
RSGM LADOKGI TNI AL YOS SUDARSO
TAHUN 2021
RSGM LADOKGI TNI AL YOS SUDARSO

MAKASSAR
2020
ii
DAFTAR ISI
Halaman Judul......................................................................................................... i
Daftar Isi................................................................................................................... ii
I. Indikator Area Klinik............................................................................................. 1
1. Kelengkapan Assesmen Awal Nyeri Pada Pasien Baru Pada Konservasi Gigi
Oleh Terapis Gigi di Oral Diagnostik............................................................. 1
2. Angka Keberhasilan Pengambilan Foto Rontgen Periapikal Pasien layanan
Konservasi Gigi.............................................................................................. 3
3. Kepatuhan penggunaan gutta percha sebagai bahan pengisi saluran akar
oleh dpjp di layanan konservasi gigi.............................................................. 5
4. Pemakaian Kepatuhan Pemakaian apex locator dalam menentukan panjang
kerja oleh dpjp di layanan konservasi gigi..................................................... 7
II. Indikator Area Manajemen.................................................................................. 9
1. Audit Setiap Hari Patency File Endodontik Di Layanan Konservasi Gigi...... 9
2. Tersedianya Medikamen dan Gutta Percha Perawatan Saluran Akar di
Layanan Konservasi Gigi............................................................................... 11
3. Demografi pasien layanan konservasi (5 penyakit tertinggi,jenis
kelamin,Pendidikan, Agama,Wilayah,Status Pernikahan,Suku,dan Umur. . .13
4. Survei Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan di unit Konservasi Gigi........ 15
5. Kepatuhan penulisan jurnal jaga oleh kepala terapis gigi jaga di unit konservasi... 17
III. Sasaran Keselamatan Pasien............................................................................. 19
1. Ketepatan Identifikasi Pasien oleh Terapis Gigi Dengan Menyebutkan Nama
dan Tanggal Lahir di Layanan Konservasi Gigi............................................. 19
2. Kelengkapan CPPT di Rekam Medik pasien Layanan Konservasi Gigi....... 21
3. Kepatuhan Penulisan Resep dengan Tepat Untuk Permohonan Permintaan
Obat High Alert (Pehacain 2%)...................................................................... 23
4. Kepatuhan Penandaan Odontogram Pada Asesmen Awal Pasien Baru Kasus
Konservasi Gigi.............................................................................................. 25
5. Kepatuhan Penggunaan APD (Hazmat, Google, Masker, dan Sarung Tangan)
Oleh PPA di Layanan Konservasi Gigi.......................................................... 27
6. Kepatuhan Pemasangan Pita Resiko Jatuh Pada Pasien yang Memiliki
Resiko Jatuh oleh Petugas di Layanan Konservasi Gigi............................... 29
IV. Protokol Panduan Klinik...................................................................................... 31
1. PPK Pulpitis Reversible............................................................................... 32
iii
2. PPK Abses Periapikal................................................................................... 33

3. PPK Pulpitis Irreversible................................................................................. 34
4. PPK Pulpitis Nekrose Pulpa........................................................................... 35
5. PPK Pulpitis Irreversible Asimtomatik............................................................ 36
1
I. INDIKATOR AREA KLINIK
1. Kelengkapan Assesmen Awal Nyeri pada Pasien Baru Konservasi

Gigi Oleh Terapis Gigi di Unit Oral Diagnostik.
NAMA INDIKATOR Kelengkapan Assesmen Awal Nyeri pada Pasien Baru

Konservasi Gigi Oleh Terapis Gigi di Unit Oral Diagnostik.
DIMENSI MUTU Keselamatan
Fokus pelanggan
TUJUAN 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Peningkatan mutu dengan prioritas pasien
DEF. OPERASIONAL Terisinya assesmen awal skrining nyeri (II) pada rekam medis
pasien baru yang dilakukan oleh terapis gigi, meliputi
pengumpulan informasi mengenai tingkat nyeri pasien sebelum
dilakukan tindakan perawatan
KRITERIA - Lengkap: Asesmen awal skrining nyeri terisi lengkap dan
tepat
- Tidak Lengkap : Asesmen awal skrining nyeri tidak terisi
lengkap dan tepat
A. INLKLUSI Seluruh pasien baru yang mendapatkan layanan konservasi gigi di
Unit Konservasi dan Unit Geriatri
B. EKSLUSI Seluruh pasien baru yang mendapatkan layanan konservasi gigi
selain di Unit Konservasi dan Unit Geriatri
TIPE INDIKATOR Proses
JENIS INDIKATOR Persentase
NUMERATOR Jumlah RM pasien baru yang kelengkapan assesmen awal nyeri
terisi lengkap oleh terapis gigi.
DENUMERATOR Jumlah RM pasien baru
CARA PENGUKURAN Jumlah RM pasien baru yang kelengkapan assesmen awal nyeri
FORMULA terisi lengkap oleh terapis gigi dibagi Jumlah RM pasien baru
dikalikan 100%
NILAI AMBANG 100%
SUMBER DATA Rekam Medis
TEMPAT Unit Oral Diagnostik
PENGAMBILAN DATA
METODE Pencatatan pada Form Monitoring
PENGUMPULAN DATA
PENGUMPUL DATA perawat OD
FREKUENSI Harian
PENGUMPUL DATA
PERIODE ANALISA Harian
RENCANA ANALISA Chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu dibandingkan
dengan target yang ditetapkan. Identifikasi masalah dan rencana
tindak lanjut.
PUBLIKASI DATA - Internal dalam bentuk grafik dilaporkan kepada KA RSGM
setiap bulan kemudian disampaikan kepada unit masing-
masing
- Eksternal sesuai SPO publikasi data
2
FORM MONITORING KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL NYERI PADA PASIEN BARU

KONSERVASI GIGI OLEH TERAPIS GIGI DI UNIT ORAL DIAGNOSTIK.
Terisinya Assesmen Awal Skreening Nyeri (II) Pada Rekam Medis Pasien Baru Yang Dilakukan Oleh Terapis
Gigi Meliputi Pengumpulan Informasi Mengenai Tingkat Nyeri Pasien Sebelum Dilakukan Tindakan Perawatan
Sumber Data : Rekam Medis Kriteria : - Lengkap : Asesmen

Inklusi : pasien baru yang awal skrining nyeri terisi lengkap
mendapatkan layanan konservasi gigi dan tepat
di Unit Konservasi dan Unit Geriatri -Tidak Lengkap : Asesmen awal
Eksklusi : Seluruh pasien baru yang skrining nyeri tidak terisi lengkap
mendapatkan layanan konservasi gigi dan tepat
selain di Unit Konservasi dan Unit Unit/Instalasi :
Geriatri Nama Pengumpul Data :
Kelengkapan
asessmen awal nyeri
No Tanggal No. RM Hasil
Tidak
Lengkap
Lengkap
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Formula N/D X 100 D=… N=… N/D X 100=…
Mengetahui, Makassar, 2021
( KA Unit ......................... ) ( PIC Unit )
Komite PMKP
( Koordinator PIC )
3
2. Angka Keberhasilan Pengambilan Foto Rontgen Periapikal Pasien

layanan Konservasi Gigi.
NAMA INDIKATOR Angka keberhasilan pengambilan foto rontgen periapikal

pasien layanan konservasi gigi
DIMENSI MUTU Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
2. Efisiensi tindakan perawatan
DEF. OPERASIONAL Keberhasilan pengambilan foto periapikal adalah ketika unit
radiologi meghasilkan foto rontgen yang sesuai dengan
permintaan DPJP dan hasil foto terlihat jelas (batasnya tegas) dan
lengkap (Mahkota dan Akar) sehingga memudahkan dalam
interpretasi
KRITERIA - Berhasil : hasil foto rontgen benar, terlihat jelas (batasnya
tegas) dan lengkap (Mahkota dan Akar)
- Tidak Berhasil : hasil foto rontgen tidak benar, tidak terlihat
jelas (batasnya tidak tegas) dan tidak lengkap (Mahkota
tidak lengkap atau Akar tidak lengkap)
A. INLKLUSI Hasil foto rontgen periapikal sesuai permintaan DPJP
B. EKSLUSI - Foto rontgen selain periapikal
- Foto rontgen periapikal selain di unit konservasi dan geriatri
- Foto rontgen periapikal selain pasien layanan konservasi gigi
NUMERATOR Jumlah foto rontgen periapikal pasien layanan konservasi gigi
yang berhasil
DENUMERATOR Jumlah foto rontgen periapikal di layanan konservasi gigi
CARA PENGUKURAN Jumlah foto rontgen periapikal pasien layanan konservasi gigi
FORMULA yang berhasil dibagi Jumlah foto rontgen periapikal di layanan
konservasi gigi dikalikan 100%
NILAI AMBANG 100%
SUMBER DATA Observasi (mencatat setiap kejadian)
TEMPAT Unit konservasi dan unit geriatri
PENGAMBILAN DATA
METODE Pencatatan setiap kejadian
PENGUMPULAN DATA
PENGUMPUL DATA PIC dan perawat
FREKUENSI Harian/per kejadian
PENGUMPUL DATA
tindak lanjut.
masing
4
FORM MONITORING ANGKA KEBERHASILAN PENGAMBILAN FOTO RONTGEN PERIAPIKAL

PASIEN LAYANAN KONSERVASI GIGI
Keberhasilan Pengambilan Foto Periapikal Adalah Ketika Unit Radiologi Meghasilkan Foto Rontgen Yang Sesuai
Dengan Permintaan DPJP Dan Hasil Foto Terlihat Jelas (Batasnya Tegas) Dan Lengkap (Mahkota Dan Akar)
Sehingga Memudahkan Dalam Interpretasi
Sumber Data : Observasi Kriteria : - Berhasil : hasil foto rontgen
Inklusi : Hasil foto rontgen periapikal benar, terlihat jelas (batasnya
sesuai permintaan DPJP tegas) dan lengkap (Mahkota dan
Eksklusi : - Foto rontgen selain periapikal Akar)
- Foto rontgen periapikal selain di unit -Tidak Berhasil : hasil foto rontgen
konservasi dan geriatri tidak benar, tidak terlihat jelas
- Foto rontgen periapikal selain (batasnya tidak tegas) dan tidak
pasien layanan konservasi gigi lengkap (Mahkota tidak lengkap
atau Akar tidak lengkap)
Unit/Instalasi :
Nama Pengumpul Data :
Keberhasilan
No Tanggal No. RM DPJP Tidak Hasil
Berhasil
Berhasil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
( KA Unit.................. ) ( PIC Unit )
Komite PMKP
( Koordinator PIC )
5
3. Kepatuhan Penggunaan Gutta Percha Sebagai Bahan Pengisi

Saluran Akar Oleh DPJP di Unit Konservasi Gigi.
NAMA INDIKATOR Kepatuhan penggunaan gutta percha sebagai bahan

pengisi saluran akar oleh dpjp di layanan konservasi gigi
Efektifitas
Keselamatan
DEF. OPERASIONAL Pemakaian bahan gutta percha pada saat melakukan obturasi
saluran akar dikonfirmasi dengan pencatatan di rekam medis dan
foto rontgen jika diperlukan
KRITERIA - Patuh : menggunakan bahan gutta percha sebagai bahan
pengisi paska perawatan saluran akar
- Tidak Patuh: tidak menggunakan bahan gutta percha
sebagai bahan pengisi paska perawatan saluran akar
A. INLKLUSI Pasien yang dilakukan perawatan saluran akar pada unit
konservasi dan geriatri
B. EKSLUSI - Pasien yang dilakukan perawatan saluran akar pada unit selain
konervasi dan geriatri
- pasien perawatan saluran akar yang dilakukan apeksifikasi
- pasien perawatan saluran akar yang akan dilakukan
pemasangan pasak saluran akar
JENIS INDIKATOR Presentase
NUMERATOR Pasien yang menggunakan gutta percha pada saat obturasi pada
perawatan saluran akar
DENUMERATOR Seluruh Pasien yang dilakukan Perawatan saluran akar
CARA PENGUKURAN Pasien yang menggunakan gutta percha pada saat obturasi pada
FORMULA perawatan saluran akar dibagi Seluruh Pasien yang dilakukan
perawatan saluran akar dikalikan 100%
NILAI AMBANG 100%
SUMBER DATA Observasi
TEMPAT Unit Konservasi dan unit geriatri
PENGAMBILAN DATA
METODE Pencatatan perkejadian
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI Harian/perkejadian
PENGUMPUL DATA
tindak lanjut.
masing
6
7
FORM MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN GUTTA PERCHA SEBAGAI BAHAN PENGISI

SALURAN AKAR OLEH DPJP DI LAYANAN KONSERVASI GIGI
Pemakaian Bahan Gutta Percha Pada Saat Melakukan Obturasi Saluran Akar Dikonfirmasi Dengan Pencatatan
Di Rekam Medis Dan Foto Rontgen Jika Diperlukan
Sumber Data : Observasi Kriteria : - Patuh : menggunakan bahan

Inklusi : Pasien yang dilakukan perawatan gutta percha sebagai bahan
saluran akar pada unit konservasi dan pengisi paska perawatan saluran
geriatri akar
Eksklusi : - Pasien yang dilakukan perawatan -Tidak Patuh: tidak menggunakan
saluran akar pada unit selain bahan gutta percha sebagai
konervasi dan geriatri bahan pengisi paska perawatan
- pasien perawatan saluran akar yang saluran akar
dilakukan apeksifikasi Unit/Instalasi :
- pasien perawatan saluran akar yang Nama Pengumpul Data :
akan dilakukan pemasangan pasak
saluran akar
Penggunaan
No Tanggal No. RM Gutta Percha HASIL
Tidak
Patuh
Patuh
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
( KA Unit.................... ) ( PIC Unit )
Komite PMKP
( Koordinator PIC )
8
4. Kepatuhan Pemakaian Apex Locator Dalam Menentukan Panjang

Kerja Oleh DPJP di Layanan Konservasi Gigi.
NAMA INDIKATOR Kepatuhan Pemakaian apex locator dalam menentukan

panjang kerja oleh dpjp di layanan konservasi gigi

Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
DEF. OPERASIONAL Apex locator digunakan sebagai alat untuk menentukan panjang
kerja pada perawatan saluran akar sehingga dalam melakukan
preparasi dapat tercapai perawatan yang maksimal
KRITERIA - Patuh : DPJP menggunakan apex locator dalam
menentukan panjang kerja
- Tidak patuh : DPJP tidak menggunakan apex locator
dalam menentukan panjang kerja
A. INLKLUSI Seluruh kasus perawatan saluran akar
B. EKSLUSI - Pasien dengan saluran akar sempit
- Pasien anak
- Pasien handicap dan peyulit lain yang menyebabkan sulit
dilakukan penggunaan apex locator serta sulit untuk dilakukan
preparasi saluran akar
NUMERATOR penggunaan apex locator dalam menentukan panjang kerja pada
kasus perawatan saluran akar
DENUMERATOR Seluruh kasus perawatan saluran akar
CARA PENGUKURAN penggunaan apex locator dalam menentukan panjang kerja pada
FORMULA kasus perawatan saluran akar dibagi Seluruh kasus perawatan
saluran akar dikalikan 100%
NILAI AMBANG 100%
SUMBER DATA Rekam Medis (Monitoring PPK)
TEMPAT Unit Konservasi dan Unit Geriatri
PENGAMBILAN DATA
METODE Observasi
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI Harian
PENGUMPUL DATA
tindak lanjut.
masing
9
FORM MONITORING KEPATUHAN PEMAKAIAN APEX LOCATOR DALAM MENENTUKAN

PANJANG KERJA OLEH DPJP DI LAYANAN KONSERVASI GIGI
Apex Locator Digunakan Sebagai Alat Untuk Menentukan Panjang Kerja Pada Perawatan Saluran Akar
Sehingga Dalam Melakukan Preparasi Dapat Tercapai Perawatan Yang Maksimal
Sumber Data : Rekam Medis (Monitoring PPK) Kriteria : - Patuh : DPJP menggunakan
Inklusi : Seluruh kasus perawatan apex locator dalam menentukan
saluran akar panjang kerja
Eksklusi : - Pasien dengan saluran akar -Tidak Patuh: DPJP tidak
sempit menggunakan apex locator dalam
- Pasien anak menentukan panjang kerja
- Pasien handicap dan peyulit lain Unit/Instalasi :
yang menyebabkan sulit dilakukan Nama Pengumpul Data :
penggunaan apex locator serta sulit
untuk dilakukan preparasi saluran
akar
Penggunaan
No Tanggal No. RM Apex Locator HASIL
Patuh Tidak Patuh
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
10
11
II. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Audit Setiap Hari Patency File Endodontik Di Layanan Konservasi

Gigi
NAMA INDIKATOR Audit Setiap Hari Patency File Endodontik Di Layanan Konservasi
Gigi.
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
DEF. OPERASIONAL Pemeriksaan jarum nomor 08, 10 yang tersedia dalam endobox
guna memastikan file masih dalam keadaan lurus tidak mengalami
perubahan bentuk pada ujung file.
KRITERIA - Baik : patency file tidak berubah bentuk dan ukuran
- Tidak baik : patency file berubah bentuk atau ukuran
A. INLKLUSI Seluruh jarum nomor 08 dan 10
B. EKSLUSI Selain jarum nomor 08 dan 10
TIPE INDIKATOR Audit/supervisi
NUMERATOR Patency file yang diamati masih dalam keadaan baik dan tidak
mengalami perubahan bentuk dan ukuran dalam endobox
DENUMERATOR Jumlah keseluruhan patency file yang terdapat dalam endobox
yang di amati
CARA PENGUKURAN Patency file yang diamati masih dalam keadaan baik dan tidak
FORMULA mengalami perubahan bentuk dan ukuran dalam endobox dibagi
Jumlah keseluruhan patency file yang terdapat dalam endobox
yang di amati dikalikan 100%
NILAI AMBANG 100%
SUMBER DATA Objek ( Patency File dalam endodobox)
PENGAMBILAN DATA
METODE Pengecekan/Pemeriksaan
PENGUMPULAN DATA
PENGUMPUL DATA PIC dan Perawat
FREKUENSI Harian
PENGUMPUL DATA
tindak lanjut.
masing
12
FORM MONITORING AUDIT SETIAP HARI PATENCY FILE ENDODONTIK DI LAYANAN

KONSERVASI GIGI.
Pemeriksaan jarum nomor 08, 10 yang tersedia dalam endobox guna memastikan file masih dalam keadaan
lurus tidak mengalami perubahan bentuk pada ujung file.
Sumber Data : Rekam Medis (Monitoring PPK) Kriteria : - Baik : patency file tidak
Inklusi : Seluruh jarum nomor 08 dan 10 berubah bentuk dan ukuran
Eksklusi : Selain jarum nomor 08 dan 10 -Tidak Baik: patency file berubah
bentuk atau ukuran
Unit/Instalasi :
Patency File Jumlah

No Tanggal Tidak Patency File
Baik HASIL
Baik yang di Amati
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Formula N/D X 100 N=… D=…. N/D X 100=…
13
2. Tersedianya Medikamen dan Gutta Percha Perawatan Saluran Akar di

Layanan Konservasi.
NAMA INDIKATOR Tersedianya Medikamen dan Gutta Percha Perawatan Saluran

Akar di Layanan Konservasi Gigi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
DEF. OPERASIONAL Tersedianya medikamen saluran akar dan gutta percha di layanan
konservasi gigi setiap hari guna menjamin terlaksananya layanan
konservasi gigi sesuai standar yang ditetapkan. Adapun
medikamen yang dimaksud:
1. Eugenol
2. Chkm
3. Cresotin
4. Devitec
5. Gutta Percha
KRITERIA - Lengkap : Bahan tersedia dan tidak expired
- Tidak Lengkap : Bahan tidak tersedia atau expired
A. INLKLUSI Medikamen yang memiliki kandungan dan khasiat yang sama
B. EKSLUSI Medikamen selain yang tersebut di atas
TIPE INDIKATOR Pengecekan/supervisi
NUMERATOR Tersedianya medikamen saluran akar sesuai daftar
DENUMERATOR Medikamen saluran akar yang diamati sesuai daftar
CARA PENGUKURAN Tersedianya medikamen saluran akar sesuai daftar dibagi
FORMULA Medikamen saluran akar yang diamati sesuai daftar dikalikan
100%
NILAI AMBANG 100%
SUMBER DATA Objek yang diamati
TEMPAT Unit Konservasi dan unit Geriatri
PENGAMBILAN DATA
METODE Pengecekan/ pencatatan setiap hari
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI Harian
PENGUMPUL DATA
tindak lanjut.
masing
14
15
FORM MONITORING TERSEDIANYA MEDIKAMEN DAN GUTTA PERCHA PERAWATAN

SALURAN AKAR DI LAYANAN KONSERVASI GIGI
Tersedianya medikamen saluran akar dan gutta percha di layanan konservasi gigi setiap hari guna menjamin
terlaksananya layanan konservasi gigi sesuai standar yang ditetapkan. Adapun medikamen yang dimaksud:
1. Eugenol
2. Chkm
3. Cresotin
4. Devitec
5. Gutta Percha
Sumber Data : Objek yang diamati) Kriteria : - Lengkap : Bahan tersedia dan
Inklusi : Medikamen yang memiliki tidak expired
kandungan dan khasiat yang sama -Tidak Lengkap: Bahan tidak
Eksklusi : Medikamen selain yang tersebut di tersedia atau expired
atas Unit/Instalasi :
Kelengkapan
Nomor
N Medikamen
Tanggal Dental
o Eugeno Cresoti Devitec Gutta Lengkap Tidak HASIL
Unit Chkm
l n Percha Lengkap
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Formula N/D X
n=… D=5xn=… N=…
N/D X 100 100=…
( KA Unit......................) ( PIC Unit )
Komite PMKP
( Koordinator PIC )
16
3. Demografi pasien layanan konservasi ( 5 penyakit tertinggi, jenis

kelamin,Pendidikan, Agama, Wilayah, Status Pernikahan, Suku, dan Umur)
NAMA INDIKATOR Demografi pasien layanan konservasi ( 5 penyakit tertinggi, jenis

kelamin,Pendidikan, Agama, Wilayah, Status Pernikahan, Suku,
dan Umur)
DIMENSI MUTU Informasi demografi pelanggan
Efisiensi
Efektifitas
DEF. OPERASIONAL Tersedianya informasi demografi pasien di layanan konservasi
gigi. Informasi yang dimaksud :
1. 5 penyakit tertinggi 5. Wilayah
2. jenis kelamin 6. Status Pernikahan
3. Pendidikan 7. Suku
4. Agama 8. Umur
KRITERIA -
A. INLKLUSI Pasien layanan konservasi gigi
B. EKSLUSI Selain pasien layanan konservasi gigi
TIPE INDIKATOR Informasi demografi
NUMERATOR -
DENUMERATOR -
CARA PENGUKURAN Menghitung jumlah masing-masing item
FORMULA
NILAI AMBANG -
PENGAMBILAN DATA
METODE Observasi
PENGUMPULAN DATA
PENGUMPUL DATA PIC
FREKUENSI Harian
PENGUMPUL DATA
tindak lanjut.
masing
17
FORM MONITORING DEMOGRAFI PASIEN LAYANAN KONSERVASI ( 5 PENYAKIT TERTINGGI,

JENIS KELAMIN,PENDIDIKAN, AGAMA, WILAYAH, STATUS PERNIKAHAN, SUKU, DAN UMUR)
Tersedianya Informasi Demografi Pasien Di Layanan Konservasi Gigi. Informasi Yang Dimaksud : 5 Penyakit
Tertinggi, Jenis Kelamin, Pendidikan, Agama, Wilayah, Status Pernikahan, Suku, Umur
Sumber Data : Rekam Medis Kriteria :-
Inklusi : Pasien layanan konservasi gigi Unit/Instalasi :
Eksklusi : Selain pasien layanan konservasi gigi Nama Pengumpul Data :
Tangga Jenis Pendidika Wilayah

No No. RM Diagnosa Agama Suku Umur
l Kelamin n (Kota/Kab)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Rekapitulasi:
1. Diagnosa :
2. Jenis Kelamin : L=... Pr=...
3. Pendidikan : SD=… SMP=… SMA=… S1/S2=… Lainnya=…
4. Agama : Islam=… Kristen=... Hindu=… Budha=… Katolik=…
5. Wilayah : Makassar=… Gowa=… Maros=… Lainnya=…
6. Suku :
7. Umur : <12th=… 13-24th=... 25-45th=... 46-59th=... >60 th=…
( KA Unit................. ) ( PIC Unit )
Komite PMKP
( Koordinator PIC )
18
4. Survei Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan di Unit Konservasi Gigi.
NAMA INDIKATOR Survei Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan di unit

Konservasi Gigi
DIMENSI MUTU Efektif
Efesiensi
Keselamtan pasien
Fokus pelanggan
Kesinambungan
4. Peningkatan pelayanan dan kepuasan pasien
DEF. OPERASIONAL Kepuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan di unit
konservasi gigi mulai dari pasien dipanggil sampai dengan pasien
selsai perawatan.
KRITERIA 5 = Sangat Puas Sekali
4 = Puas Sekali
3 = Puas
2 = Cukup Puas
1 = Tidak Puas
A. INLKLUSI Survei Kepuasan/ketidakpuasan pasien konservasi gigi terhadap
pelayanan konservasi gigi di unit konservasi gigi
B. EKSLUSI Kepuasan/Ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan konservasi
gigi selain di unit konservasi gigi
NUMERATOR Survei kepuasan pasien unit konservasi gigi yang telah diberikan
pelayanan di unit konservasi gigi
DENUMERATOR Survei kepuasan pasien unit konservasi
CARA PENGUKURAN Survei kepuasan pasien unit konservasi gigi yang telah diberikan
FORMULA pelayanan di unit konservasi gigi dibagi survei kepuasan pasien
unit konservasi dikali 100%
NILAI AMBANG 100%
SUMBER DATA Unit Konservasi gigi
TEMPAT Unit Konservasi gigi
PENGAMBILAN DATA
METODE Concurent
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI Harian
PENGUMPUL DATA
tindak lanjut.
masing
19
FORM MONITORING SURVEI KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN DI UNIT

KONSERVASI GIGI
Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Yang Diberikan Di Unit Konservasi Gigi Mulai Dari Pasien Dipanggil
Sampai Dengan Pasien Selsai Perawatan.
Sumber Data : Unit Konservasi gigi Kriteria : 5 Sangat Puas Sekali

Inklusi : Survei Kepuasan/ketidakpuasan 4 Sangat Puas
pasien konservasi gigi terhadap 3 Puas
pelayanan konservasi gigi di unit 2 Cukup Puas
konservasi gigi 1 Tidak Puas
Eksklusi : Kepuasan/Ketidakpuasan Unit/Instalasi :
pasien terhadap pelayanan Nama Pengumpul Data :
konservasi gigi selain di unit
konservasi gigi
Area
Penilaian
F
P
P a
el
S e s
a
No Tanggal No. RM Kriteria ko r i Hasil
Dr y
r a l
g a
w i
n
a t
a
t a
n
s
1. 1 2 3 4 5
2. 1 2 3 4 5
3. 1 2 3 4 5
4. 1 2 3 4 5
5. 1 2 3 4 5
6. 1 2 3 4 5
7. 1 2 3 4 5
8. 1 2 3 4 5
9. 1 2 3 4 5
10. 1 2 3 4 5
11. 1 2 3 4 5
12. 1 2 3 4 5
13. 1 2 3 4 5
14. 1 2 3 4 5
15. 1 2 3 4 5
16. 1 2 3 4 5
17. 1 2 3 4 5
18. 1 2 3 4 5
19. 1 2 3 4 5
20. 1 2 3 4 5
N
Formula N/D X 100 n=… D=nx5=… = N/D X 100=…
…
( KA Unit......................) ( PIC Unit )
Komite PMKP
( Koordinator PIC )
20
5. Kepatuhan Penulisan Jurnal Jaga Oleh Kepala Terapis Gigi Jaga di Unit
Konservasi.
NAMA INDIKATOR Kepatuhan penulisan jurnal jaga oleh kepala terapis gigi jaga di
unit konservasi
Efektifitas
Keselamatan
Kesinambungan
DEF. OPERASIONAL Kepatuhan kepala terapis gigi jaga mengisi JURNAL JAGA unit
konservasi gigi setelah selesai waktu pelayanan.
KRITERIA - Patuh : JURNAL JAGA terisi dan benar
- Tidak patuh : JURNAL JAGA tidak terisi atau tidak benar
A. INLKLUSI Setiap habis waktu pelayanan
B. EKSLUSI -
NUMERATOR Patuhnya kepala terapis gigi jaga mengisi JURNAL JAGA di unit
konservasi
DENUMERATOR Jumlah waktu/shift jaga pelayanan di unit konservasi
CARA PENGUKURAN Patuhnya kepala terapis gigi jaga mengisi JURNAL JAGA di unit
FORMULA konservasi dibagi Jumlah waktu/shift pelayanan di unit konservasi
dikalikan 100%
NILAI AMBANG 100%
SUMBER DATA JURNAL JAGA
TEMPAT Unit Konservasi gigi
PENGAMBILAN DATA
METODE Supervisi/pengecekan
PENGUMPULAN DATA
PENGUMPUL DATA PIC
FREKUENSI Harian
PENGUMPUL DATA
tindak lanjut.
masing
21
FORM MONITORING KEPATUHAN PENULISAN JURNAL JAGA OLEH KEPALA TERAPIS GIGI
JAGA DI UNIT KONSERVASI
Kepatuhan Kepala Terapis Gigi jaga Mengisi JURNAL JAGA Unit Konservasi Gigi Setelah
Selesai Waktu Pelayanan.
Sumber Data : JURNAL JAGA Kriteria : Patuh: JURNAL JAGA terisi dan
Inklusi : Setiap habis waktu pelayanan benar
Eksklusi : Tidak Patuh : JURNAL JAGA
tidak terisi atau tidak benar
Unit/Instalasi :
Kepatuhan
SHIFT Penulisan
No Tanggal HASIL KET
JAGA Jurnal jaga
Patuh Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
N/D X
Formula N/D X 100 D=… N=…
100=…
( KA Unit...................) ( PIC Unit )
Komite PMKP
( Koordinator PIC )
22
III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan Identifikasi Pasien Oleh Terapis Gigi Dengan Menyebutkan

Nama Dan Tanggal Lahir Di Layanan Konservasi Gigi
NAMA INDIKATOR Ketepatan Identifikasi Pasien oleh Terapis Gigi Dengan
Menyebutkan Nama dan Tanggal Lahir di Layanan Konservasi
Gigi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
DEF. OPERASIONAL Ketepatan terapis gigi dalam melaksanakan identifikasi pasien
dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pada saat
pemanggilan pasien sesuai dengan rekam medis.
KRITERIA - Tepat : identitas pasien benar /sesuai dengan rekam medis
ketika di identifikasi oleh dokter gigi/tenaga medis
- Tidak Tepat: identitas pasien tidak benar/tidak sesuai
dengan rekam medis ketika di identifikasi oleh dokter
gigi/tenaga medis
A. INLKLUSI Seluruh pasien yang akan mendapatkan perawatan di layanan
konservasi
B. EKSLUSI Pasien handicap
NUMERATOR Seluruh pasien yang tepat identifikasinya nama dan tanggal lahir di
layanan konservasi
DENUMERATOR Seluruh pasien di layanan konservasi
CARA PENGUKURAN Seluruh pasien yang tepat identifikasinya nama dan tanggal lahir di
FORMULA layanan konservasi dibagi Seluruh pasien di layanan konservasi
dikalikan 100%
NILAI AMBANG 100%
SUMBER DATA Observasi kegiatan pelayanan di layanan konservasi gigi
TEMPAT Unit Konservasi dan Unit geriatri
PENGAMBILAN DATA
METODE Observasi
PENGUMPULAN DATA
PENGUMPUL DATA PIC dan dokter gigi/tenaga medis
FREKUENSI Harian
PENGUMPUL DATA
tindak lanjut.
masing
23
FORM MONITORING KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN OLEH TERAPIS GIGI DENGAN

MENYEBUTKAN NAMA DAN TANGGAL LAHIR DI LAYANAN KONSERVASI GIGI
Ketepatan Terapis Gigi Dalam Melaksanakan Identifikasi Pasien Dengan Menanyakan Nama Dan Tanggal Lahir
Pada Saat Pemanggilan Pasien Sesuai Dengan Rekam Medis.
Sumber Data : Observasi kegiatan pelayanan di Kriteria : Patuh: identitas pasien benar
layanan konservasi gigi /sesuai dengan rekam medis ketika di
Inklusi : Seluruh pasien yang akan identifikasi oleh dokter gigi/tenaga
mendapatkan perawatan di layanan medis
konservasi Tidak Patuh : identitas pasien tidak
Eksklusi : Pasien handicap benar/tidak sesuai dengan rekam
medis ketika di identifikasi oleh dokter
gigi/tenaga medis
Unit/Instalasi :
Kepatuhan
No Tanggal No. RM Terapis Gigi HASIL
Identifikasi
Tepat Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
( KA Unit................. ) ( PIC Unit )
Komite PMKP
( Koordinator PIC )
24
25
2. Kelengkapan CPPT Di Rekam Medik Pasien Layanan Konservasi Gigi

NAMA INDIKATOR Kelengkapan CPPT di Rekam Medik pasien Layanan
Konservasi Gigi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
DEF. OPERASIONAL Setelah pelayanan perawatan, PPA menuliskan rincian perawatan
(asesmen pasien dan pemberian pelayanan) dengan lengkap
sesuai format SOAP disertai sasaran, tulis nama, dan beri paraf
pada akhir catatan.
KRITERIA - Lengkap : lembar CPPT terisi lengkap dan benar
- Tidak Lengkap: lembar CPPT tidak terisi lengkap atau tidak
benar
A. INLKLUSI Seluruh lembar CPPT pada RM
B. EKSLUSI -
NUMERATOR CPPT RM pasien lengkap dan benar.
DENUMERATOR Seluruh pasien yang mendapatkan perawatan.
CARA PENGUKURAN CPPT RM pasien lengkap dan benar dibagi Seluruh pasien yang
FORMULA mendapatkan perawatan dikali 100%
NILAI AMBANG 100%
TEMPAT Unit Konservasi, Unit Geriatri dan Unit RM
PENGAMBILAN DATA
METODE Supervisi
PENGUMPULAN DATA
PENGUMPUL DATA PIC
FREKUENSI Harian
PENGUMPUL DATA
tindak lanjut.
masing
26
27
FORM MONITORING KELENGKAPAN CPPT DI REKAM MEDIK PASIEN LAYANAN

KONSERVASI GIGI
Setelah Pelayanan Perawatan, PPA Menuliskan Rincian Perawatan (Asesmen Pasien Dan Pemberian
Pelayanan) Dengan Lengkap Sesuai Format SOAP Disertai Sasaran, Tulis Nama, Dan Beri Paraf Pada Akhir
Catatan.
Sumber Data : Rekam Medis Kriteria : Lengkap: lembar CPPT terisi

Inklusi : Seluruh lembar CPPT lengkap dan benar
pada RM Tidak Lengkap : lembar CPPT
Eksklusi : tidak terisi lengkap atau tidak
benar
Unit/Instalasi :
Kelengkapan CPPT
No Tanggal No. RM Tidak
Lengkap HASIL
Lengkap
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
( KA Unit………………) ( PIC Unit )
Komite PMKP
( Koordinator PIC )
28
3. Kepatuhan Penulisan Resep dengan Tepat Untuk Permohonan

Permintaan Obat High Alert (Pehacain 2%).
NAMA INDIKATOR Kepatuhan Penulisan Resep dengan Tepat Untuk

Permohonan Permintaan Obat High Alert (Pehacain 2%)
Efektifitas
Fokus Pasien
Keselamatan
DEF. OPERASIONAL Kepatuhan tenaga medis dalam menuliskan resep dengan tepat
(lengkap dan benar) untuk permohonan permintaan obat high
alert (Pehacain 2%) di layanan konservasi gigi
KRITERIA - Patuh : adanya resep yang lengkap dan benar
- Tidak Patuh : tidak adanya resep, resep tidak lengkap atau
tidak benar
A. INLKLUSI Setiap permintaan obat high alert (pehacain 2%)
B. EKSLUSI -
NUMERATOR Adanya resep yang tepat setiap pemakaian obat high alert
(pehacain 2%)
DENUMERATOR Jumlah obat high alert (pehacain 2%) yang keluar
CARA PENGUKURAN Adanya resep yang tepat setiap pemakaian obat high alert
FORMULA (pehacain 2%) di bagi Jumlah obat high alert (pehacain 2%) yang
keluar dikalikan 100%
NILAI AMBANG 100%
SUMBER DATA Resep di unit Farmasi
TEMPAT Unit Farmasi
PENGAMBILAN DATA
METODE Observasi/ Supervisi
PENGUMPULAN DATA
PENGUMPUL DATA PIC
FREKUENSI Harian/per kejadian
PENGUMPUL DATA
tindak lanjut.
masing
29
FORM MONITORING KEPATUHAN PENULISAN RESEP DENGAN TEPAT UNTUK

PERMOHONAN PERMINTAAN OBAT HIGH ALERT (PEHACAIN 2%)
Kepatuhan tenaga medis dalam menuliskan resep dengan tepat (lengkap dan benar) untuk
permohonan permintaan obat high alert (Pehacain 2%) di layanan konservasi gigi
Sumber Data : Resep di unit Farmasi Kriteria : Lengkap : adanya resep yang
Inklusi : Setiap permintaan obat lengkap dan benar
high alert (pehacain 2%) Tidak Lengkap : tidak adanya
Eksklusi : resep, resep tidak lengkap atau
tidak benar
Unit/Instalasi :
Penulisan resep obat
No Tanggal No. RM high alert HASIL
Patuh Tidak Patuh
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
30
4. Kepatuhan Penandaan Odontogram Pada Asesmen Awal Pasien Baru

Kasus Konservasi Gigi.
NAMA INDIKATOR Kepatuhan Penandaan Odontogram Pada Asesmen Awal Pasien

Baru Kasus Konservasi Gigi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
DEF. OPERASIONAL Terisinya tanda odontogram (IV) pada assesmen awal rekam
medis pasien baru oleh unit oral diagnostik kasus konservasi gigi
KRITERIA - Patuh : Odontogram terisi dan tepat
- Tidak Patuh : Odontogram tidak terisi dan tidak tepat
A. INLKLUSI Seluruh pasien baru yang akan dirawat pada layanan konservasi
gigi di unit konservasi dan unit geriatri
B. EKSLUSI Pasien baru yang mendapatkan layanan konservasi selain di unit
konservasi dan unit geriatri
NUMERATOR Jumlah Rekam medis pasien baru yang tanda odontogramnya
terisi dan tepat
DENUMERATOR Jumlah rekam medis pasien baru di layanan konservasi gigi
CARA PENGUKURAN Jumlah Rekam medis pasien baru yang tanda odontogramnya
FORMULA terisi dan tepat dibagi Jumlah rekam medis pasien baru di layanan
konservasi gigi dikali 100%
NILAI AMBANG 100%
SUMBER DATA Rekam medis
TEMPAT Unit Konservasi, unit geriatri, unit rekam medis
PENGAMBILAN DATA
METODE Observasi dan supervisi
PENGUMPULAN DATA
PENGUMPUL DATA PIC dan PPA
FREKUENSI Harian
PENGUMPUL DATA
tindak lanjut.
masing
31
FORM MONITORING KEPATUHAN PENANDAAN ODONTOGRAM PADA ASESMEN AWAL PASIEN BARU
KASUS KONSERVASI GIGI
Terisinya Tanda Odontogram (IV) Pada Assesmen Awal Rekam Medis Pasien Baru Oleh Unit Oral Diagnostik
Kasus Konservasi Gigi
Sumber Data : Rekam medis Kriteria : Patuh : Odontogram terisi
Inklusi : Seluruh pasien baru yang dan tepat
akan dirawat pada Tidak Patuh : Odontogram tidak
layanan konservasi gigi di terisi dan tidak tepat
unit konservasi dan unit Unit/Instalasi :
geriatri Nama Pengumpul Data :
Eksklusi : Pasien baru yang
mendapatkan layanan
konservasi selain di unit
konservasi dan unit
Penandaan Odontogram
No Tanggal No. RM pasien baru HASIL
Patuh Tidak Patuh
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
( KA Unit.................... ) ( PIC Unit )
Komite PMKP
( Koordinator PIC )
32
5. Kepatuhan Penggunaan APD (Hazmat, Google, Masker, dan Sarung

Tangan) Oleh PPA di Layanan Konservasi Gigi.
NAMA INDIKATOR Kepatuhan Penggunaan APD (Hazmat, Google, Masker, dan

Sarung Tangan) Oleh PPA di Layanan Konservasi Gigi
DIMENSI MUTU Keselamatan
Fokus pelanggan
TUJUAN 1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
DEF. OPERASIONAL Patuhnya PPA dalam pemakaian APD pada saat pelaksanaan
pelayanan di layanan konservasi gigi sesuai dengan ketentuan
(Masa Pandemi Covid-19). APD yang dimaksud adalah APD level
3 terdiri dari :
1. Hazmat
2. Google
3. Masker
4. sarung tangan
KRITERIA - Patuh : PPA menggunakan APD Level 3
- Tidak Patuh :PPA tidak menggunakan APD Level 3
A. INLKLUSI Seluruh PPA yang melaksanakan layanan konservasi gigi
B. EKSLUSI -
TIPE INDIKATOR Kelengkapan
NUMERATOR Jumlah PPA yang patuh pada saat melaksanakan di layanan
konservasi gigi.
DENUMERATOR Jumlah PPA yang melaksanakan layanan konservasi gigi
CARA PENGUKURAN Jumlah PPA yang patuh pada saat melaksanakan di layanan
FORMULA konservasi gigi dibagi Jumlah PPA yang melaksanakan layanan
konservasi gigi dikali 100%
NILAI AMBANG 100%
SUMBER DATA Observasi terhadap kepatuhan PPA
PENGAMBILAN DATA
METODE Observasi/supervisi
PENGUMPULAN DATA
PENGUMPUL DATA PIC
FREKUENSI Harian
PENGUMPUL DATA
tindak lanjut.
masing
33
FORM MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD (HAZMAT, GOOGLE, MASKER, DAN SARUNG TANGAN)
OLEH PPA DI LAYANAN KONSERVASI GIGI
Patuhnya PPA Dalam Pemakaian APD Pada Saat Pelaksanaan Pelayanan Di Layanan Konservasi Gigi Sesuai
Dengan Ketentuan (Masa Pandemi Covid-19). APD Yang Dimaksud Adalah APD Level 3 Terdiri Dari :
Hazmat, Google, Masker, Sarung Tangan
Sumber Data : Observasi terhadap Kriteria : Patuh : PPA menggunakan APD
kepatuhan PPA Level 3
Inklusi : Seluruh PPA yang Tidak Patuh : PPA tidak
melaksanakan layanan menggunakan APD Level 3
konservasi gigi Unit/Instalasi :
Eksklusi :- Nama Pengumpul Data :
Kepatuhan PPA
N
Tanggal Tidak Jumlah PPA Hasil
o Patuh
Patuh
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Formula N/D X 100 N=… D=… N/D X 100=…
34
6. Kepatuhan Pemasangan Pita Resiko Jatuh Pada Pasien Yang Memiliki

Resiko Jatuh oleh Petugas di Layanan Konservasi Gigi
NAMA INDIKATOR Kepatuhan Pemasangan Pita Resiko Jatuh Pada Pasien yang
Memiliki Resiko Jatuh oleh Petugas di Layanan Konservasi Gigi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
DEF. OPERASIONAL Kepatuhan petugas memasangkan pita resiko jatuh pada pasien
yang memiliki resiko jatuh di layanan konservasi gigi sebelum
melaksanakan perawatan
KRITERIA - Patuh : pita resiko jatuh terpasang pada pasien yang
memiliki resiko jatuh
- Tidak Patuh : pita resiko jatuh tidak terpasang pada pasien
yang memiliki resiko jatuh
A. INLKLUSI Seluruh pasien yang memiliki resiko jatuh di layanan konservasi
gigi
B. EKSLUSI -
TIPE INDIKATOR Skrining
NUMERATOR Jumlah pasien yang memiliki resiko jatuh terpasang pita resiko
jatuh
DENUMERATOR Jumlah pasien yang memiliki resiko jatuh
CARA PENGUKURAN Jumlah pasien yang memiliki resiko jatuh terpasang pita resiko
FORMULA jatuh dibagi Jumlah pasien yang memiliki resiko jatuh dikali 100%
NILAI AMBANG 100%
SUMBER DATA Pasien di layanan konservasi
PENGAMBILAN DATA
METODE Observasi/supervisi
PENGUMPULAN DATA
PENGUMPUL DATA PIC dan PPA
FREKUENSI Harian
PENGUMPUL DATA
tindak lanjut.
masing
35
FORM MONITORING KEPATUHAN PEMASANGAN PITA RESIKO JATUH PADA PASIEN YANG
MEMILIKI RESIKO JATUH OLEH PETUGAS DI LAYANAN KONSERVASI GIGI
Kepatuhan petugas memasangkan pita resiko jatuh pada pasien yang memiliki resiko jatuh di
layanan konservasi gigi sebelum melaksanakan perawatan
Sumber Data : Pasien di layanan Kriteria : Patuh : pita resiko jatuh terpasang
konservasi pada pasien yang memiliki resiko
Inklusi : Seluruh pasien yang jatuh
memiliki resiko jatuh di Tidak Patuh : pita resiko jatuh
layanan konservasi gigi tidak terpasang pada pasien yang
Eksklusi :- memiliki resiko jatuh
Unit/Instalasi :
Kepatuhan Pemasangan Pita

No Tanggal No. RM Resiko Jatuh HASIL
Patuh Tidak Patuh
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
( KA Unit................. ) ( PIC Unit )
Komite PMKP
( Koordinator PIC )
36
IV. Panduan Praktik Klinik (PPK)
NAMA INDIKATOR Panduan Praktik Klinik

DIMENSI MUTU Efektif
Efisien
Keselamatan Pasien
Peningkatan Mutu
Fokus Pelanggan
3. Untuk penyeragaman langkah perawatan
4. Sebagai Kontrol dalam pelaksanaan PPK
5. Sebagai data dalam pelaksanaan evaluasi PPK
DEF. OPERASIONAL Terlaksananya tahapan/langkah/prosedur sebuah perawatan dari suatu
penyakit berdasarkan diagnosa oleh DPJP sehingga tercapainya perawatan
yang paripurna. Adapun diagnosa penyakit yang dimaksud:
1. Pulpitis Reversible
2. Abses Periapikal
3. Pulpitis Irreversible
4. Nekrose Pulpa
5. Pulpitis Irreversible Asimtomatik
KRITERIA - Ya: Tahapan/langkah/prosedur dilaksanakan
- Tidak : Tahapan/langkah/Prosedur tidak dilaksanakan
A. INLKLUSI Seluruh penyakit dengan diagnosa Pulpitis Reversible, Abses Periapikal,
Pulpitis Irreversible, Nekrose Pulpa, Pulpitis Irreversible Asimtomatik yang
telah selesai perawatan
B. EKSLUSI Seluruh penyakit dengan diagnosa Pulpitis Reversible, Abses Periapikal,
Pulpitis Irreversible, Nekrose Pulpa, Pulpitis Irreversible Asimtomatik yang
belum selesai perawatan dan penyakit dengan diagnosa lain
NUMERATOR Jumlah tahapan yang dilaksanakan
DENUMERATOR Jumlah seluruh tahapan
CARA PENGUKURAN Jumlah tahapan yang dilaksanakan di bagi Jumlah seluruh tahapan dikalikan
FORMULA 100%
NILAI AMBANG 100%
TEMPAT PENGAMBILAN Unit Konservasi dan Unit Geriatri
DATA
METODE Pencatatan pada Form Monitoring
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI Harian
PENGUMPUL DATA
RENCANA ANALISA Chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu dibandingkan dengan
target yang ditetapkan. Identifikasi masalah dan rencana tindak lanjut.
PUBLIKASI DATA - Internal dalam bentuk grafik dilaporkan kepada KA RSGM setiap bulan
kemudian disampaikan kepada unit masing-masing
37
1. FORM MONITORING PPK PULPITIS REVERSIBLE

PROTOKOL KLINIK
UNIT KONSERVASI
PULPITIS REVERSIBLE
Disahkan Tahun 2021
Nama Pasien: Tanggal Lahir Nomor RM: Nama DPJP: Kepatuhan

NO Gigi No: YA TIDAK
Kunjungan 1 1 Informed concern
2 Penjelasan rencana perawatan
3 Menghilangkan penyebab kasus
4 Pembersihan jaringan karies/preparasi kavitas
Tanggal Aplikasi medikamen *
…………………. Basis GIC *
Tambalan sementara *
Rontgen periapikal untuk keperluan diagnosis
bila diperlukan * *
Kunjungan 2 Pembersihan Tambalan sementara *
5 Penambalan dengan bahan pilihan sesuai
Tanggal kasus
…………………. 6 Cek Oklusi
7 poles restorasi
Formula N/D X N=
D=…
100=… …
*, **, =Ekslusi
Makassar, 2021
Kepala Ruangan
( )
38
2. FORM MONITORING PPK ABSES PERIAPIKAL

PROTOKOL KLINIK
UNIT KONSERVASI
ABSES PERIAPIKAL
Disahkan Tahun 2021
Nama Pasien: Tanggal Lahir: Nomor RM: Nama DPJP: Kepatuhan :

No Gigi No: YA TIDAK
Kunjungan 1 1 Informed concern
Pencegahan keluhan utama pasien *
3 Buka kamar pulpa drainase
Over instrumentasi kurang lebih 1 mm dari apeks gigi. *
Tanggal
.......................... 4 Sterilisasi dengan medikamen
5 Tutup tambalan sementara
6 Rontgen periapikal untuk keperluan diagnosis
Kunjungan 2 7 Pembersihan tambalan sementara
Pengambilan jaringan pulpa menggunakan jarum ektirpasi/Kfile*
8 Pengukuran panjang kerja dengan apex locator.
9 Preparasi saluran akar dan pembersihan dengan K-file
10 Irigasi dengan larutan irigasi NaOCI dan Aquades tiap penggantian file
Tanggal
.......................... 11 Medikamen saluran akar gigi CHKM
12 Tutup dengan tambalan sementara
Kunjungan 3* Pembukaan tambalan sementara
Irigasi dengan larutan irigasi NaOCI dan Aquades
Tanggal Medikamen saluran akar gigi dengan cresotin
…………………..
Tutup dengan tambalan sementara
Tanggal Sterilisasi saluran akar gigi dengan CaOH
…………………..
…………………..
Kunjungan 6 13 Pembukaan tambalan sementara
14 Irigasi dengan larutan irigasi NaOCI menggunakan syringe
15 Keringkan saluran akar gigi dengan paper point
16 Obturasi saluran akar (PSA) dengan menggunakan gutta percha cone dan
Tanggal pasta
………………….. 17 Gunakan ekskavator panas untuk memotong kelebihan gutta percha cone
Berikan basis Glass lonomer Cement dan tambalan sementara *
Rontgen periapikal paska pengisian saluran akar *
(Penentuan restorasi paska perawatan saluran akar gigi)
Tanggal Kontrol apabila ada keluhan.
…………………..
Formula N/D X
D=… N=…
100=…
*, **, =Ekslusi
Makassar, 2021
Kepala Ruangan
( )
39
3. FORM MONITORING PPK PULPITIS IRREVERSIBLE

PROTOKOL KLINIK
UNIT KONSERVASI
PULPITIS IREVERSIBLE
Disahkan Tahun 2021
Nama Pasien: Tanggal Lahir Nomor RM: Nama DPJP: Kepatuhan:

Kunjungan 1 1 Informed concent
Pencegahan keluhan utama pasien*
Anestesi jika diperlukan*
3 Hilangkan jaringan karies dan email yang tidak terdukung dentin.
Tanggal
…………………. 4 Buka kamar pulpa dengan round bur
5 Devitalisasi pulpa
Tutup kavitas dengan tambalan sementara*
Ekstirpasi yaitu pengambilan jaringan pulpa dengan jarum ekstirpasi/Kfile*
8 Pengukuran panjang kerja dengan apex locator
9 Preparasi saluran akar dan pembersihan dengan menggunakan K-file
10 Irigasi dengan larutan irigasi NaOCI dan Aquades tiap penggantian file
Tanggal
…………………. 11 Medikamen saluran akar gigi dengan CHKM
Irigasi dengan larutan irigasi NaOCI dan Aquades tiap pergantian obat
Tanggal Medikamen saluran akar gigi dengan cresophen
…………………..
…………………..
…………………..
Tanggal 15 Keringkan saluran akar gigi dengan paper point
…………………..
16 Obturasi saluran akar (PSA) jika tidak ada keluhan
17 Gunakan ekskavator panas untuk memotong kelebihan kon guttapercha cone
Berikan basis Glass lonomer Cement dan tambalan sementara*
Rontgen periapikal paska pengisian saluran akar*
Kunjungan 7* Pembukaan tambalan sementara dengan bur bulat
Penentuan restorasi pasca perawatan saluran akar gigi (aplikasi bahan
Tanggal tambal sesuai dengan kebutuhan)
………………….. Kontrol apabila ada keluhan
Formula N/D X
D=… N=…
100=…
*, **, =Ekslusi
Makassar, 2021
Kepala Ruangan
( )
40
41
4. FORM MONITORING PPK NEKROSE PULPA
Nama Pasien: Tanggal Lahir Nomor RM: KLINIK

PROTOKOL Nama DPJP: Kepatuhan :
UNIT KONSERVASI
Kunjungan 1 1 Informed concent NEKROSIS PULPA
2 Disahkan Tahun 2021
Penjelasan rencana perawatan
3 Buka akses kamar pulpa
4 Medikamen saluran akar
Tanggal 5 Tutup dengan tambalan sementara
………………….
7 Pembukaan tambalan sementara
Kunjungan 2 8 Pengukuran panjang kerja dengan apex locator
10 Irigasi dengan larutan irigasi NaOCI dan Aquades tiap pergantian file
Tanggal 11 Medikamen saluran akar gigi dengan CHKM
………………….
Kunjungan 3* Pembukaan tambalan sementara dengan bur intan bulat
Tanggal Medikamen saluran akar gigi dengan Cresotin
..........................
Tanggal Sterilisasi saluran akar gigi dengan CaoH
…………………..
Tanggal Sterilisasi akar gigi dengan CaOH
…………………..
15 Keringkan saluran akar gigi dengan paper point
16 Obturasi saluran akar (PSA) dengan menggunakan gutta percha dan pasta
Tanggal 17 Gunakan ekskavator panas untuk memotong kelebihan gutta perca cone
…………………..
Penentuan restorasi pasca perawatan saluran akar gigi (aplikasikan bahan
Tanggal tambalan sesuai dengan kebutuhan)
…………………..
Formula N/D X
D=… N=…
100=…
*, **, =Ekslusi
Makassar, 2021
Kepala Ruangan
( )
42
5. FORM MONITORING PPK PULPITIS IRREVERSIBLE ASIMTOMATIK

PROTOKOL KLINIK
UNIT KONSERVASI
PULPITIS IREVERSIBEL ASIMTOMATIK
Disahkan Tahun 2021
Nama Pasien: Tanggal Lahir Nomor RM: Nama DPJP: Kepatuhan:

Kunjungan 1 1 Informed concent
Anestesi jika diperlukan*
3 Buka kamar pulpa untuk mendapatkan akses ke orifis
Tanggal
4 Insisi jaringan hiperpasia
………………….
5 Aplikasi medikamen
9 Pengukuran panjang kerja dengan apex locator
11 Irigasi dengan larutan irigasi NaOCI dan Aquades tiap pergantian file
Tanggal
12 Medikamen saluran akar gigi dengan CHKM
………………….
Tanggal Medikamen saluran akar gigi dengan cresotin
…………………..
Tanggal Medikamen saluran akar gigi dengan CaOH
…………………..
…………………..
Tanggal Keringkan saluran akar gigi dengan paper point
………………….. 16
17 Obturasi saluran akar (PSA) dengan menggunakan gutta percha cone dan pasta
18 Gunakan ekskavator panas untuk memotong kelebihan guttapercha cone
Penentuan restorasi mahkota pasca perawatan saluran akar gigi (aplikasikan
Tanggal bahan tambalan sesuai dengan kebutuhan)
………………….. Kontrol apabila ada keluhan
Formula N/D X
D=… N=…
100=…
*, **, =Ekslusi
Makassar, 2021
Kepala Ruangan
( )

Profil Dan Form Monitoring Mutu Prioritas 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Dan Form Monitoring Mutu Prioritas 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

i

LADOKGI TNI AL YOS SUDARSO

PROFIL INDIKATOR MUTU

RSGM LADOKGI TNI AL YOS SUDARSO

2. PPK Abses Periapikal................................................................................... 33

I. INDIKATOR AREA KLINIK

1. Kelengkapan Assesmen Awal Nyeri pada Pasien Baru Konservasi

NAMA INDIKATOR Kelengkapan Assesmen Awal Nyeri pada Pasien Baru

FORM MONITORING KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL NYERI PADA PASIEN BARU

Sumber Data : Rekam Medis Kriteria : - Lengkap : Asesmen

Mengetahui, Makassar, 2021

( KA Unit ......................... ) ( PIC Unit )

2. Angka Keberhasilan Pengambilan Foto Rontgen Periapikal Pasien

NAMA INDIKATOR Angka keberhasilan pengambilan foto rontgen periapikal

FORM MONITORING ANGKA KEBERHASILAN PENGAMBILAN FOTO RONTGEN PERIAPIKAL

Mengetahui, Makassar, 2021

( KA Unit.................. ) ( PIC Unit )

3. Kepatuhan Penggunaan Gutta Percha Sebagai Bahan Pengisi

NAMA INDIKATOR Kepatuhan penggunaan gutta percha sebagai bahan

FORM MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN GUTTA PERCHA SEBAGAI BAHAN PENGISI

Sumber Data : Observasi Kriteria : - Patuh : menggunakan bahan

Mengetahui, Makassar, 2021

( KA Unit.................... ) ( PIC Unit )

4. Kepatuhan Pemakaian Apex Locator Dalam Menentukan Panjang

NAMA INDIKATOR Kepatuhan Pemakaian apex locator dalam menentukan

DIMENSI MUTU Efisiensi

FORM MONITORING KEPATUHAN PEMAKAIAN APEX LOCATOR DALAM MENENTUKAN

II. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Audit Setiap Hari Patency File Endodontik Di Layanan Konservasi

FORM MONITORING AUDIT SETIAP HARI PATENCY FILE ENDODONTIK DI LAYANAN

Patency File Jumlah

2. Tersedianya Medikamen dan Gutta Percha Perawatan Saluran Akar di

NAMA INDIKATOR Tersedianya Medikamen dan Gutta Percha Perawatan Saluran

FORM MONITORING TERSEDIANYA MEDIKAMEN DAN GUTTA PERCHA PERAWATAN

Mengetahui, Makassar, 2021

( KA Unit......................) ( PIC Unit )

3. Demografi pasien layanan konservasi ( 5 penyakit tertinggi, jenis

NAMA INDIKATOR Demografi pasien layanan konservasi ( 5 penyakit tertinggi, jenis

FORM MONITORING DEMOGRAFI PASIEN LAYANAN KONSERVASI ( 5 PENYAKIT TERTINGGI,

Tangga Jenis Pendidika Wilayah

( KA Unit................. ) ( PIC Unit )

4. Survei Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan di Unit Konservasi Gigi.

NAMA INDIKATOR Survei Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan di unit

FORM MONITORING SURVEI KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN DI UNIT

Sumber Data : Unit Konservasi gigi Kriteria : 5 Sangat Puas Sekali

Mengetahui, Makassar, 2021

( KA Unit......................) ( PIC Unit )

Mengetahui, Makassar, 2021

( KA Unit...................) ( PIC Unit )

III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan Identifikasi Pasien Oleh Terapis Gigi Dengan Menyebutkan

FORM MONITORING KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN OLEH TERAPIS GIGI DENGAN

Mengetahui, Makassar, 2021

( KA Unit................. ) ( PIC Unit )

2. Kelengkapan CPPT Di Rekam Medik Pasien Layanan Konservasi Gigi

FORM MONITORING KELENGKAPAN CPPT DI REKAM MEDIK PASIEN LAYANAN

Sumber Data : Rekam Medis Kriteria : Lengkap: lembar CPPT terisi

Mengetahui, Makassar, 2021

( KA Unit………………) ( PIC Unit )

3. Kepatuhan Penulisan Resep dengan Tepat Untuk Permohonan

NAMA INDIKATOR Kepatuhan Penulisan Resep dengan Tepat Untuk

FORM MONITORING KEPATUHAN PENULISAN RESEP DENGAN TEPAT UNTUK

4. Kepatuhan Penandaan Odontogram Pada Asesmen Awal Pasien Baru