PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIJAJAR
Jl. Setu Jatijajar RT. 007/03 Telp.( 021 ) 8763417

FORMULIR PERMINTAAN ALAT KONTRASEPSI

NO : …………………………..

Kepada.YTH.
Kepala BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN KELUARGA KOTA DEPOK
Gedung DIBALEKA II Lt.9 Jl. Margonda Raya No. 54 Kota Depok
Bersama ini kami mengajukan permintaan Kontrasepsi Untuk memenuhi kebutuhan Keluarga Pra dan KS 1 Selama 1 bulan
( dari bulan ……………………….s.d………………… …..Tahun...............sebagai berikut :

RATA-RATA TINGKAT PERSEDIAAN KEADAAN JUMLAH HARGA JUMLAH

NO JENIS ALKON PENGELUARAN STOK PERMINTAAN SATUAN HARGA
MIN MAX
BULANAN SAAT INI MINIMUM ALKON (Rp) ALKON (Rp)

1 PIL (STRIP) 100

2 INJECTABLE (VIAL) 40

3 IMPLANT (SET)

4 IUD (SET) 5

5 KONDOM (LUSIN) 144

Diharapkan barang-barang yang dipesan /diminta puskesmas paling lambat tanggal ……Bulan ……...………….Tahun ..........

Depok, Agustus 2016

Mengetahui :

Drs. Yoyo Suwardoyo

Koor PLKB KEC.TAPOS ( DINA HANDIKA )
NIP. 198403152006042007

Catatan :
1..Jumlah Permintaan Minimum Jumlah ini merupakan jumlah minimum yang harus diminta / dipesan , karena merupakan jumlah
barang dalam satu dos /kotak besar/luar
f+A1:H24Va
PROGRAM KELUARGA BERENCANA NASIONAL
LAPORAN BULANAN ALAT-ALAT KONTRASEPSI
( KLINIK KB )

Nama Klinik : PKM JATIJAJAR Kode Klinik : 1023066

Alamat Klinik : Setu Jatijajar RT 07/034 Laporan Bulan : okt 2016

NO SISA AKHIR DITERIMA DIKELUARKAN SISA AKHIR

NAMA BARANG
URUT BULAN LALU BULAN INI BULAN INI BULAN INI

1 IUD 8 0 0 8

JUMLAH IUD

2 PIL 108 100 30 178

JUMLAH PIL

3 SUNTIKAN 15 20 15 20

JUMLAH SUNTIK

4 IMPLANT 3 0 0 3

JUMLAH IMPLANT

5 FALLOPERING (SET)

6 INTRAVAG (BUAH)

7 KONDOM (LUSIN) 380 0 0 380

Dibuat di : Depok
Catatan : Pemimpin Klinik KB
………………………………………

………………………………………
Dina Handika
……………………………………… NIP. 198403152006042007
fVa
PROGRAM KELUARGA BERENCANA NASIONAL
LAPORAN BULANAN ALAT-ALAT KONTRASEPSI
( KLINIK KB )

Nama Klinik : PKM JATIJAJAR Kode Klinik : 1023066

Alamat Klinik : Setu Jatijajar RT 07/034 Laporan Bulan : April 2016

NO SISA AKHIR DITERIMA DIKELUARKAN

NAMA BARANG
URUT BULAN LALU BULAN INI BULAN INI
1 7 0 0
IUD
JUMLAH IUD
2 158 0 30
PIL
JUMLAH PIL
3 90 0 18
SUNTIKAN
JUMLAH SUNTIK
4 10 0 2
IMPLANT
JUMLAH IMPLANT
5 FALLOPERING (SET)
6 INTRAVAG (BUAH)
7 KONDOM (LUSIN) 450 0 15
8
9

Dibuat di : Depok
Catat : Pemimpin Klinik KB
………………………………………

………………………………………
Dina Handika, AmdKeb
……………………………………… NIP. 198403152006042007
SISA AKHIR
BULAN INI
7

133

72

435
 LAPORAN BULANAN ALAT-ALAT KONTRASEPSI
( KLINIK KB )

Nama Klinik : PKM JATIJAJAR Kode Klinik : 1023066

Alamat Klinik : Setu Jatijajar RT 07/034 Laporan Bulan : Juli 2016

NO SISA AKHIR DITERIMA DIKELUARKAN

NAMA BARANG
URUT BULAN LALU BULAN INI BULAN INI
1 IUD 4 0 1
JUMLAH IUD
2 PIL 53 0 10
JUMLAH PIL
3 SUNTIKAN 30 0 10
JUMLAH SUNTIK
4 IMPLANT 7 0 2
JUMLAH IMPLANT
5 FALLOPERING (SET)
6 INTRAVAG (BUAH)
7 KONDOM (LUSIN) 390 0 10
8
9

Dibuat di : Depok
Catatan : Pemimpin Klinik KB
………………………………………

………………………………………
dr, TITIN HARDIANA
……………………………………… NIP. 197604042005012010
SISA AKHIR
BULAN INI
3

43

20

380