Formulir B3
Formulir B3
Tanggal/Bulan/Tahun ;.................................................................................................................
Berilah tanda √ pada kolom Y atau T
No Jenis Kegiatan Farmasi Farmasi
Rawat Jalan Rawat Inap
Y T Y T
1 Pengkajian dan pelayanan resep
2 Penelusuran riwayat penggunaan obat
3 Rekonsiliasi obat
4 Pelayanan Informasi obat
5 Konseling
6 Visite
7 Pemantauan Terapi Obat (PTO)
8 Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
9 Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)
10 Dispensing sediaan steril
11 Pemantauan kadar obat dalam darah
12 Membuat laporan Stok Opname
13 Membuat Laporan Narkotika
14 Membuat Laporan Psikotropika
Jumlah
Skor
Cara perhitungan : Jumlah Y x 100%
Jumlah Y+T
Supervisi,
Kepala Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Ruangan