Anda di halaman 1dari 1

RS.

GRAHA MEDIKA
No. P2T/4/03.25/01/III/2016 No. AHU : 32120.40.10.2014
Alamat : Jl. Raya Yosomulyo - Gambiran - Banyuwangi
Telp. (0333)848999 Fax. (0333) 843120, email :rs.grahamedika@yahoo.co.id

FORM CHECKLIST OBAT HIGH ALERT

Bulan/Tahun ;.......................................................................................................
Ruangan ;.......................................................................................................
Pengecekan
Penyimpanan Pelabelan
No Nama Obat Ganda
Y T Y T Y T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah

Skor
Cara perhitungan : Jumlah Y x 100%
Jumlah Y+T

Supervisi,
Apoteker Penanggung Jawab Ruangan

(.................................) (..............................)

Anda mungkin juga menyukai