KOP SURAT PERMOHONAN

FORMULIR DATA TEKNIS

IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR
A. Nama : nama pemohon/pemohon
B. Pekerjaan/Jabatan : pekerjaan/jabatan pemohon CONTOH
C. Alamat : alamat pemohon
D. Nama Perusahaan : nama badan usaha/perusahaan
E. Alamat Perusahaan : alamat badan usaha/perusahaan
F. Lokasi
1. Sumber Air : Sungai / Saluran / Waduk
2. Lokasi Pengusahaan Sumber Daya Air
a. Desa /Kelurahan : Desa /Kelurahan (lokasi pengusahaan sumber daya air)
b. Kecamatan : Kecamatan (lokasi pengusahaan sumber daya air)
c. Kota/Kabupaten : Kota/Kab (lokasi pengusahaan sumber daya air)
d. Provinsi : Provinsi (lokasi pengusahaan sumber daya air)
e. Titik koordinat : Posisi garis bujur dan lintang

G. Pengusahaan Air/Daya Air (Pengambilan & Pemanfaatan Air Permukaan)

1. Tujuan :sebagaimana ketentuan di dalam Pasal 6 Peraturan Menteri
PUPR No. 1 Tahun 2016 tentang Tata Cara Perizinan Pengusahaan
Sumber Daya Air dan Perizinan Penggunaan Sumber Daya Air
2. Cara Pengambilan Air : dibendung, pengambilan bebas, pemompaan, dll.
3. Cara Pembuangan Air : diolah di IPAL selanjutnya dibuang ke sungai ... dll.
4. Jumlah/Volume Pengambilan Air : ... ℓ/dtk (setara dengan (debit) m/bulan)
5. Waktu Pengambilan Air : 0 jam/hr, 0 hari/bulan
6. Detail Pengambilan Air
a. Data Pompa
1) Tipe Pompa : Submersible, gravitasi dll
2) Kapasitas : ... ℓ/dtk (setara dengan (debit) m/bulan)
3) Jumlah Pompa : ……bh
4) Dia. Pipa Hisap/Inlet : Ø………
5) Dia. Pipa Keluar/Outlet : Ø………
b. Data Bangunan Pengambilan Air
1) Tipe : Pipa, Saluran Terbuka, Tampungan Air, dll
2) Dimensi : p x l x t / Ø…
7. Jenis Alat ukur yang digunakan
a. Data alat ukur debit
1) Tipe : flowmeter,physical dll.
2) Dimensi : p x l x t (atau disesuaikan tipe alat ukur)
3) Kecepatan aliran max. : ………m3/jam
4) Kecepatan aliran konstan : ………m3/jam
5) Maksimum Pembacaan : ………m3
H. Kualitas Air yang dibuang : ………………(dilampiri dengan hasil uji limbah)
I. Rencana awal penggunaan air : ………………
J. Pengusahaan Sumber Air / Pemanfaatan Lahan
1. Tujuan : sebagaimana ketentuan di dalam Pasal 6 Peraturan Menteri PUPR
Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tata Cara Perizinan Pengusahaan
Sumber Daya Air dan Perizinan Penggunaan Sumber Daya Air
2. Jenis/tipe konstruksi : baja,beton bertulang, dll
3. Jenis tanah yang dimanfaatkan : Sempadan/Bekas Waduk/Tanah Stren… dll
4. Luas Tanah : …………… m2
5. Batas – Batas Lahan
a. Utara : ……………
b. Selatan : ……………
c. Barat : ……………
d. Timur : ……………

I. Keterangan Lain-Lain : ……………

Surabaya, ……………………2023
Pemohon

(………………………….)