FORM SURVEY KELAYAKAN TEKNIS

PENYEDIAAN SARANA PRASARANA SANITASI DI LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN (LPK)

Tujuan mengetahui kondisi riil di lapangan untuk proses perencanaan dan pelaksanaan pembangunan sarana
prasarana sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK)
Nama LPK : PP Fajrul Islam
NSPP : 510032780470
Kelurahan : Bungursari
Kecamatan : Bungursari
Kota : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat
Jumlah Siswa/Santri : orang putra
: orang putri
Jumlah Siswa/Santri bermukim : orang putra
: orang putri

Form Isian :

No. Uraian Keterangan

1 Ketersediaan dan status lahan :
( ) Sertifikat hak milik
( ) Surat akta jual beli
( ) Hak guna lahan/bangunan
( ) Hibah
( ) lainnya, sebutkan
Luas lahan lokasi pembangunan (dimensi)
Fungsi lahan existing
Jarak dengan bangunan asrama/tobong terdekat
Jalan akses menuju lokasi pembangunan
Menunjukkan bukti kepemilikan tanah
(perseorangan/lembaga/yayasan) *)
………. X ……… m
………………………………………………………………..
………... m
………... m (tanah/cor blok/paving)

2 Lokasi LPK : Menjelaskan letak geografi LPK

( ) Permukiman Padat perkotaan/perdesaan
( ) Pantai
( ) Pegunungan
( ) Dataran rendah
( ) Rawa gambut
( ) pasang surut/rob
( ) (lain-lain sebutkan)
Letak dan posisi lahan untuk pembangunan (buatkan denah/peta sederhana)

3 Jenis tanah :
( ) Tanah liat
 ( ) Tanah cadas
( ) Tanah berbatu
( ) Tanah berpasir
( ) Tanah gambut/lumpur
( ) Tanah rawa

4 Pengelolaan limbah rumah tangga : Menjelaskan pengelolaan limbah yang ada dibuang ke
sungai/selokan/got/kolam terbuka/sumur resapan/tanki
septik
Kamar mandi ………………………….. bilik
WC ………………………….. bilik
Dapur ………………………….. unit
Cuci ………………………….. unit

5 Kepemilikan sarana sanitasi : Menjelaskan jumlah dan kondisi sarana yang dimiliki
Kamar mandi ………. pintu (baik/rusak) *)
WC ………. pintu (baik/rusak) *)
Sumur resapan ………. unit
Tanki septik ………. Unit (kedap/tidak kedap)
Saluran drainase saluran tanah/pasangan/beton kondisi baik/rusak *)

6 Kepemilikan sarana air bersih :

Sumur gali ………. unit
Sumur pompa ………. unit
PDAM ………. unit
Sumber air lainnya (sebutkan)
Kedalaman muka air tanah dimusim kemarau ………. m
Kedalaman muka air dimusim hujan ………. m
Muka air tanah (wawancara dengan warga dan
lihat pada sumur terdekat, berapa meter gali
tanah sampai keluar air)

7 Potensi banjir : Menjelaskan potensi dan sejarah banjir yang pernah

terjadi
Frekwensi banjir yang pernah terjadi ………… bulan/tahun/sekali
Tinggi muka banjir ………… m diatas muka tanah
Lama genangan banjir ………… jam/hari

8 Ketersediaan tenaga kerja dan material :

Tenaga kerja local (tukang dan pekerja)
Toko bahan/material
Jarak lokasi dengan toko bahan/material
Askses bahan/material konstruksi
Tersedia/terbatas jumlahnya/tidak tersedia
Ada/tidak ada toko material disekitar lokasi
………. km
Lebar jalan ………. m
Jarak dari jalan besar ……….. km
Kondisi jalan ………………………….

9 Akses jaringan listrik :

Listrik selama konstruksi Tersedia/tidak *)
 Listrik untuk operasional MCK Menyambung baru/menyambung dari jaringan yang
sudah ada *)

10 Pembuangan effluent IPALD :

Dialirkan ke badan air Sungai/saluran drainase/parit/rawa *)
Dialirkan ke sumur/bidang resapan Sumur resapan/bidang resapan horizontal *)
Dialirkan ke lainnya wetland/kolam sanita
Lebar saluran/badan air penerima ………. m
Kedalaman saluran/badan air penerima ………. m
Beda tinggi/elevasi muka badan air dengan lokasi ………. m
pembangunan
Kondisi saluran/badan air penerima Mengalir sepanjang tahun/kering/mengalir selama
musim hujan *)
Jarak lokasi IPAL dengan saluran/badan air ………. m
penerima
Dokumentasi dan denah terlampir
*) coret yang tidak perlu

Tasikmalaya, 19 Maret 2023

Dibuat oleh :
Tenaga Fasilitator Lapangan Tim Persiapan KMP LPK PP Fajrul Islam

Ahmad Fauzi, S.T. Arpan Apandi, S. Pd. I

Mengetahui
Tim Teknis Sanitasi LPK Provinsi Jawa Barat Koordinator Fasilitator

______________________________ Faris Nurdiana, S.T.

DENAH RENCANA LOKASI PEMBANGUNAN SARANA SANITASI LPK PP FAJRUL ISLAM