Kepada

Yth: Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Gowa
di –
Gowa

KETERANGAN PEMOHON
1. Nama :
2. Alamat & Nomor Telp :
KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI
1. a. Nama Perusahaan :
b. Alamat & Nomor Telp :
2. Nomor Pokok Wajib Pajak :
3. a. Nama Pemilik :
b. Alamat & Nomor Telp :
4. Lokasi Pabrik :
a. Desa / Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :
d. Propinsi :
5. Bangun Pabrik :
a. Kepemilikan : (Milik Sendiri / Sewa / Lainnya * )
b. Luas : Bangunan : m²
Tanah : m²
6. Mesin dan Peralatan Produksi : ( Dalam Daftar Tersendiri)
a. Mesin/Peralatan Utama :
b. Mesin/Peralatan Pembantu :
c. Tenaga Penggerak :
7. a. Jenis Industri :
b. Komoditi :
c. Kapasitas Terpasang Pertahun :
d. Kebutuhan Bahan Baku/Penolong :
8. Jumlah Tenaga Kerja
a. Indonesia : Laki-Laki: Orang, Wanita: Orang
b. Asing : Laki-Laki: Orang, Wanita: Orang
9. Nilai Investasi : Rp.
(Tanah, Gedung, Mesin/Peralatan) :

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sungguminasa, 2017
Pemohon
1. Nama Perusahaan :
2. Nama Pemilik :
3. Alamat Perusahaan :
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
5. Jenis Industri (KLBI :
I. DAFTAR TENAGA KERJA

No Tenaga Kerja TK. Tetap TK. Lepas Jumlah Keterangan

1 Indonesia
- Laki-Laki
- Wanita
2 Asing
-Laki-Laki
-Wanita
Jumlah Total
II. DAFTAR PEMAKAIAN BAHAN BAKU/PENOLONG PERTAHUN
Nilai Harga Jual Total (Rp.
No Jenis Produksi Jumlah Satuan Ket
Persatuan (Rp) 000)

Total Harga (Rp)

III. DAFTAR PEMAKAIAN BAHAN BAKU/PENOLONG PERTAHUN
Daerah Harga Total
No Nama Banyaknya Satuan Ket
Asal Satuan (Rp. 000)

Total Harga (Rp)

IV. DAFTAR NILAI INVESTASI
a. TANAH
Status Tanah Luas Nilai (Rp) Keterangan

Total Harga (Rp)

b. GEDUNG

Status Tanah Luas Nilai (Rp) Keterangan

Total Harga (Rp)

c. MESIN/PERALATAN
Merk/ Harga Total
No Nama Banyaknya Satuan Ket
Negara Asal Satuan (Rp.000)

Total harga (Rp)

Nilai Investasi: (A + B + C ) = Rp
Sungguminasa, 2017
Pemohon