CAPITAL PROJECT REQUEST

METRO HOSPITALS ___RSIA Mitra Husada

No CPR Unit : ......./MH/..../2021 No Register HO : __________________

Perkiraan Harga : Tanggal : .....................2021
Edisi : Awal / Revisi ke
Deskripsi :

Alasan :

* Gunakan lembar tambahan sebagai lampiran jika permintaan lebih dari 2 jenis
Kategori
Construction Marketing

Furniture & Fixtures. Human Resources & Permit / License.

Medical Equipments. New Request

Computer & IT. Refurbishment / Replacement

General Affairs. Others :

Beban Proyek
Penjelasan Anggaran x Dianggarkan (budget) Tidak Dianggarkan (non budget) Lampiran

Budget Revisi 1. Rincian biaya proyek

Budget Awal
Penambahan Total 2. Feasibility Study
3. Ringkasan Penawaran Harga

Unit Rumah Sakit Kantor Pusat

Diajukan Oleh Disetujui Oleh Disetujui untuk diproses lebih lanjut

Dr.Rina Novendra Ganda Mihardja Dr. R.Saksono W.S dr. Idama Oppusunggu,MM
Pembelian Unit Yanmed Fin & Acc Dir . RSIA Mitra Husada GM Operasional
Penggantian Aset:
Kondisi aset sebelumnya
1. Tanggal Perolehan :
2. Nilai Buku :
3. Utilisasi (%) :
4. Keputusan untuk aset sebelumnya:
 Laporan Perbandingan Harga Beberapa Supplier
No. CPR Unit : No. Register HO :
Supplier 1 Supplier 2 Supplier 3
Supplier : Supplier : Supplier :
Phone : Phone : Phone :
Brand/Type : Brand/Type : Brand/Type :

Qty Harga per unit termasuk PPN Jumlah termasuk PPN Qty Harga per unit termasuk PPN Jumlah Qty Harga per unit termasuk PPN Jumlah

Grand Total Rp Grand Total Rp Grand Total Rp

Installation Cost Rp Installation Cost Rp Installation Cost Rp
Delivery Cost Rp Delivery Cost Rp Delivery Cost Rp
Term of Payment Term of Payment Term of Payment

Hal-hal yang perlu dipertimbangkan : Hal-hal yang perlu dipertimbangkan : Hal-hal yang perlu dipertimbangkan :

Rekomendasi HO

Vendor : APPROVED
Brand / Type

Jumlah Rp
:

:
PURCHASE
DECISION
Catatan :

Disiapkan oleh, Mengetahui, Disetujui oleh, Disetujui oleh, Catatan

Pembelian HO Mgr Finance & Acc HO GM Operasional COO

 Formulir Demo Alat
Tanggal Demo :

Departemen / Pemohon :

Nama Supplier :

Nama Alat :

Merk dan Tipe Alat :

Hasil Demo :

Kesimpulan : Sesuai dengan kebutuhan

Tidak Sesuai dengan kebutuhan

Unit Rumah Sakit

Mengetahui Mengetahui Menyetujui

Pemohon User Direktur

 Permintaan Pembelian Barang Capex
Metro Hospitals Logo
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01
Tanggal terbit Ditetapkan :
SPO
Direktur RS

Pengertian CPR (Capital Project Request) : formulir yang digunakan untuk mengajukan permintaan pembelian barang Capex.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan barang/jasa yang diminta dari departemen unit rumah
Tujuan
sakit sesuai dengan aturan kebijakan group.

Pengadaan aktiva tetap dan jasa (yang dikategorikan sebagai aktiva tetap) dilakukan melalui Staff / Unit Pembelian
Kebijakan
Head Office (HO) untuk Capex dengan nilai di atas Rp 2 juta.

Prosedur Aktivitas Penanggung Jawab

1 Mengisi formulir CPR sesuai permintaan pembelian Capex dari departemen setiap triwulan (paling Staff / Unit Pembelian RS
lambat pada awal bulan dari triwulan tersebut). Contoh untuk triwulan pertama Januari sd Maret maka
paling lambat harus diberikan pada bulan Januari

2 Menyerahkan formulir CPR kepada Mgr Fin & Acc untuk dilengkapi mengenai penjelasan anggaran Staff / Unit Pembelian RS
yang ada dan kondisi asset yang pernah dimiliki sebelumnya (bila merupakan penggantian).
3 Menyerahkan kembali formulir CPR kepada Staff / Unit pembelian rumah sakit setelah dilengkapi Mgr Fin & Acc RS
dengan anggaran yang ada.

4 Meminta persetujuan permintaan pembelian barang dari Direktur Rumah Sakit di formulir CPR dan Staff / Unit Pembelian RS
mengirimkan berkas / dokumen ke Staff / Unit Pembelian HO.

5 Menerima formulir CPR asli yang dikirimkan dari RS, meminta persetujuan dari GM Operasional untuk Staff / Unit Pembelian HO
permintaan Capex tersebut apakah akan diproses selanjutnya.

6 Berdasarkan formulir CPR dari RS, Staff / Unit pembelian HO mencari minimal tiga pemasok sebagai Staff / Unit Pembelian HO
perbandingan kecuali dalam keadaan tertentu yang tidak memungkinkan dilakukan penawaran dari tiga
pemasok.

7 Membandingkan pemasok berdasarkan harga, kualitas, dan kebutuhan rumah sakit. Staff / Unit Pembelian HO
8 Meminta pemasok melakukan demo alat dengan departemen yang mengajukan permintaan. (untuk Staff / Unit Pembelian HO
alat tertentu)

9 Mengikuti demo alat dari pemasok. User dan Staff / Unit Pembelian RS
10 Mengisi dan menandatangani formulir demo alat. User
11 Meminta persetujuan Direktur pada formulir demo alat apabila user sudah setuju bahwa barang yang Staff / Unit Pembelian RS
didemokan tersebut sesuai kebutuhan.

12 Menyerahkan scan formulir demo ke staff / unit Pembelian HO Staff / Unit Pembelian RS
13 Melakukan negosiasi harga dengan pemasok dan menuliskan supplier yang dipilih. (Bila diperlukan Staff / Unit Pembelian HO
negosiasi harga bisa dilakukan oleh struktural di atasnya).

14 Membuat laporan perbandingan harga dari beberapa supplier atas CPR yang diminta oleh RS. Staff / Unit Pembelian HO
15 Menginformasikan perbandingan harga dari supplier ke Mgr Finance & Acc HO Staff / Unit Pembelian HO
16 Melakukan pemeriksaan atas budget / anggaran/anggaran yang digunakan untuk pembelian capex ini Mgr Fin & Acc HO
dan menuliskan revisi budget / anggaran di formulir CPR (bila ada revisi) lalu menandatangani di kolom
pada lembar perbandingan harga dari beberapa supplier. Mengembalikan berkas dokumen lengkap ke
Pembelian HO.

17 Meminta persetujuan pembelian di lembar perbandingan harga dari beberapa supplier ke GM Staff / Unit Pembelian HO
Operasional dan COO
18 Mengirimkan scan formulir CPR yang sudah disetujui, laporan perbandingan harga beberapa supplier Staff / Unit Pembelian HO
dan surat penawaran harga yang sudah disetujui oleh GM Operasional dan COO ke RS. Dokumen
asli disimpan di HO.

19 Membuat Purchase Order (PO) sesuai dengan rekomendasi supplier yang sudah disetujui tertera pada Staff / Unit Pembelian RS
laporan perbandingan harga beberapa supplier.

20 Meminta tanda tangan Mgr. Fin & Acc dan Direktur Rumah Sakit pada PO. Staff / Unit Pembelian RS
21 Mengirimkan scan PO kepada Staff / Unit pembelian HO untuk diteruskan kepada pemasok. Staff / Unit Pembelian RS
22 Memeriksa kesesuaian merek, tipe barang, jumlah, dan aksesoris yang ada di Purchase Order dengan Staff / Unit Pembelian dan GA RS
Delivery Order/Surat Jalan saat barang datang

23 Menerima barang jika sudah sesuai. Staff / Unit Pembelian dan GA RS

24 Mengirimkan scan formulir penerimaan barang yang mengkonfirmasikan bahwa barang sudah sesuai. Staff / Unit Pembelian RS
 Pembuatan Budget Tahunan
Metro Hospitals Logo
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01
Tanggal terbit Ditetapkan :
SPO
Direktur RS

Budget tahunan merupakan anggaran Perusahaan yang dibuat untuk satu tahun ke depan sebagai dasar untuk
Pengertian
menjalankan operasional rumah sakit.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan semua proses pembuatan budget tahunan Rumah
Sakit yang meliputi budget laporan keuangan tahunan, penentuan volume yang akan dicapai tahun berikutnya dari
masing – masing departemen yang berhubungan langsung dengan jasa pelayanan, budget beban operasional (HR,
Tujuan Training & Education, Marketing, FMS, dan lainnya), dan budget pembelian Fixed Asset Operational (Capex) /
Special Project sudah diperhitungkan dengan benar, akurat, tepat waktu dan sampai disetujuinya budget tahunan
oleh Direktur rumah sakit dan Head Office

Kebijakan

Prosedur Aktivitas Penanggung Jawab

1 Prosedur pembuatan Budget Capital Expenditures (Capex)
Disampaikan Memo dan diinformasikan di Meeting Koordinasi ke seluruh Kepala Fin & Acc Manager RS
Departemen tentang pengertian Fixed Assets, formulir Capex dan tata cara pengisiannya
paling lambat bulan Agustus setiap tahun.

Mengembalikan budget Capex ke FA (softcopy atau hardcopy). Semua Departemen

Budget Capex yang sudah diterima oleh FA ini diteruskan ke bagian purchasing untuk Purchasing RS
diisikan estimasi harga per unit dan diberikan kembali ke FA untuk dibuatkan summary
dalam jumlah Rupiah. Harga yang diisi oleh purchasing adalah harga berikut PPn.

Budget Capex yang sudah dilengkapi dengan harga oleh Purchasing kemudian dibahas kembali antara Semua Departemen
departemen yang bersangkutan dengan Direktur RS

Meminta persetujuan Budget Capex per departemen dari Direktur RS. Semua Departemen

Laporan Capex yang sudah disetujui ini didistribusikan ke: masing-masing departemen, Purchasing, Direktur Fin & Acc Manager RS
Rumah Sakit dan Head Office

Dari laporan Capex yang sudah disetujui ini dibuat lagi laporan Capex per jenis Fixed
Assets oleh FA (Building, Medical Equipment, Office Equipment, Furniture & Fixture,
Maintenance Equipment, Kitchen Equipment, Vehicle).

Menandatangani laporan Budget Capex yang diminta. Direktur RS, General Manager
Operation HO, COO

Dari summary Capex per jenis FA ini akan dilakukan penghitungan jumlah depresiasi per Fin & Acc Manager RS
bulan yang akan dimasukkan ke dalam budget Laporan Keuangan Tahunan.

Besarnya Budget Capex keseluruhan mengikuti panduan/ informasi yang diberikan dari
Head Office setiap tahunnya.
2 Prosedur pembuatan Budget UoS dan Laporan Keuangan
Diadakan pembahasan dengan seluruh Kepala Departemen, Direktur RS dengan FA untuk Direktur RS dan semua
budget volume yang akan dicapai tahun berikutnya (sesudah ada penentuan waktu Departemen
pembuatan budget dari Head Office).

Hasil sementara budget volume yang sudah disetujui kemudian dibuat summarynya dan Fin & Acc Manager RS
dibuat perhitungannya dalam jumlah rupiah

Selain itu juga dilakukan penghitungan atas biaya - biaya antara lain:biaya dokter (service Fin & Acc Manager RS
cost), biaya harga pokok penjualan (material cost). Biaya operasional, biaya dokter (service
cost), biaya operasional, salaries (berdasarkan jumlah staf yang ada dan budget
penambahan staff yang telah disetujui oleh Direktur, Utilities (listrik, air, telephone, gas
medis, maintenance, marketing, training, Contract service, biaya lainnya.

Dalam proses pembuatan budget Laporan Keuangan dan UOS harus memperhatikan : Fin & Acc Manager RS
data historis, utilisasi, public holiday, rencana kerja, average revenue per pasien (ARPP) /
biaya per pasien, inflasi, jumlah kasus.
Setiap departemen yang bertanggung jawab terhadap pencapaian pendapatan rumah sakit Semua Departemen
harus melaporkan pencapaian secara berkala dalam rapat koordinasi rumah sakit,
menjelaskan perbedaan pencapaian dan rencana kerja (action plan) untuk mencapai
budget yang telah disetujui
 Penerimaan Barang Capex
Metro Hospitals Logo
No. Dokumen No. Revisi Halaman
01
Tanggal terbit Ditetapkan :
SPO
Direktur RS

Pengertian

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan barang yang diterima sudah sesuai dengan barang yang
Tujuan
dipesan dan dalam kondisi baik.

Kebijakan

Prosedur Aktivitas Penanggung Jawab

1 Memeriksa kesesuaian antara PO dan Delivery order mengenai jenis, merk, tipe, jumlah, aksesoris, dan Purchasing Unit Rumah Sakit &
kondisi barang General Affair

2 Mendampingi supplier untuk melakukan uji fungsi Purchasing Unit Rumah Sakit &
General Affair
3 Menandatangani bukti penerimaan barang dari supplier Purchasing Unit Rumah Sakit &
General Affair

4 Menempelkan label aset rumah sakit Purchasing Unit Rumah Sakit &
General Affair

5 Memasukan data barang ke data aset rumah sakit Purchasing Unit Rumah Sakit

6 Mengirimkan scan bukti penerimaan barang dari supplier ke bagian pembelian kantor pusat Purchasing Unit Rumah Sakit

7 Menyerahkan barang ke user Purchasing Unit Rumah Sakit

 CAPITAL PROJECT REQUEST
METRO HOSPITALS _RSIA Mitra Husada

No CPR Unit : 13012020MH/ 001 No Register HO : __________________

Perkiraan Harga : Rp 3,500,000 Per UNIT Tanggal : 13-Jan-20
Edisi : Awal / Revisi ke ____
Deskripsi : Mesin Fingerprint Fides 181 ( 2 Fingerprint )

Alasan : Untuk Ruang Neonatus 1

Untuk Ruang Rekam Medis 1

* Gunakan lembar tambahan sebagai lampiran jika permintaan lebih dari 2 jenis
Kategori
Construction Marketing

Furniture & Fixtures. Human Resources & Permit / License.

x Medical Equipments. New Request

Computer & IT. Refurbishment / Replacement

General Affairs. Others :

Beban Proyek
Penjelasan Anggaran Dianggarkan (budget) Tidak Dianggarkan (non budget) Lampiran

Budget Revisi 1. Rincian biaya proyek

Budget Awal
Penambahan Total 2. Feasibility Study
3. Ringkasan Penawaran Harga

Unit Rumah Sakit Kantor Pusat

Diajukan Oleh Disetujui Oleh Disetujui untuk diproses lebih lanjut

Dien Widyani Susilawati Handojo dr. Masnunah SpOG dr . Novita dr. Idama Oppusunggu,MM
Pembelian Unit Mgr Fin & Acc Dir . RSIA Mitra Husada GM RSIA Mitra Husada GM Operasional
Penggantian Aset:
Kondisi aset sebelumnya
1. Tanggal Perolehan :
2. Nilai Buku :
3. Utilisasi (%) :
4. Keputusan untuk aset sebelumnya:
 CAPITAL PROJECT REQUEST
METRO HOSPI
RSIA Mitra Husada

No CPR Unit : ......./MH/..../2021 No Register HO : __________________

Perkiraan Ha : Tanggal : .....................2021
Edisi : Awal / Revisi ke
Deskripsi :

Alasan :

* Gunakan lembar tambahan sebagai lampiran jika permintaan lebih dari 2 jenis
Kategori
Construction Marketing

Furniture & Fixtures. Human Resources & Permit / License.

Medical Equipments. New Request

Computer & IT. Refurbishment / Replacement

General Affairs. Others :

Beban Proyek
Penjelasan x Dianggarkan (budget) Tidak Dianggarkan (non budget) Lampiran

Budget Revisi 1. Rincian biaya proyek

Budget Awal
Penambahan Total 2. Feasibility Study
3. Ringkasan Penawaran Har

Unit Rumah Sakit Kantor Pusat

Diajukan Oleh Disetujui Oleh Disetujui untuk diproses leb

Dr.Rina Novendra Ganda Mihardja Dr. R.Saksono W.S dr. Idama Oppusunggu,MM
Pembelian Unit Yanmed Fin & Acc Dir . RSIA Mitra Husada GM Operasional
Penggantian Aset:
Kondisi aset sebelumnya
1. Tanggal Pe :
2. Nilai Buku :
3. Utilisasi (% :
4. Keputusan untuk aset sebelumnya:
____

ran

proyek

awaran Harga

Pusat
diproses lebih lanjut

usunggu,MM
asional