PERMINTAAN PENGADAAN BARANG / JASA

(PPB / J)
Kelompok Barang / Jasa : Alat Bahan Penunjang Laboratorium Nomor PPB/J : BJM/PR-22/CON/0782
Untuk Unit Kerja : Cabang Banjarmasin
Tanggal Permintaan : 14 Oktober 2022 Penanggung Jawab Paraf Inisial
Tanggal Dibutuhkan : 28 Oktober 2022
Alokasi
Ditujukan Kepada : Fungsi Umum - Unit Pelayanan Sungai Putting

Anggaran Rutin
Jenis Pengadaan / S
N
Lingkup Pekerjaan :
Anggaran Pengembangan
Diisi oleh Divisi PBK

Non Anggaran

Daftar barang
No Nama & Spesifikasi Barang Kode Satuan Jumlah Harga Satuan Harga Total Anggaran Semula Sisa Anggaran
1 LAKBAN COKLAT ( TULIP ) (ROL) 4.41.2368 roll 48 Rp. 20,000 Rp. 960,000 Rp. 12,504,000 Rp. 11,544,000

Catatan : Jumlah Total Kebutuhan : Rp. 960,000

PPN 11 % : Rp. 105,600
Jumlah Total : Rp. 1,065,600

Komentar anggaran : Persetujuan : Peminta :

Kepala Cabang Banjarmasin

Wiyana
Wiroso Dadi

*) Yang tercantum pada RKAP atau dengan pilihan terbaik dari Catatan : Lembar ini untuk
penentuan HPS sesuai kebijakan umum pengadaan
- Fungsi umum : Asli
**) Diupayakan diisi Kolom saat ini harus diisi, dalam hal harga - User : Copy Asli
tidak tercantum rinci pada RKAP (namun anggarannya masih / sudah tersedia)

FOR/SCI-UMU/012 Revisi : 02 Tgl. Berlaku : 15/09/2014 Hal 1 dari 1

 TERM OF REFERENCE (TOR) BARANG

No. PR: BJM/PR-22/CON/0782

1. TUJUAN PENGADAAN
Untuk bahan penunjang kegiatan operasional lapangan dan menjamin ketersediaan Bahan
Operasi di UP. Sungai Putting.

Kebutuhan pengadaan untuk kegiatan portofolio …

x Kebutuhan Rutin: Kebutuhan Poyek di ….

x Barang: Barang:
x Expend Expend
Inventory Inventory
Non Fixed Asset Non Fixed Asset
Investasi: Investasi:
Penambahan Penambahan
Penggantian : Penggantian,
No. Inventaris : … No. Inventaris : …
Alasan … Alasan …

2. SPESIFIKASI TEKNIS, JUMLAH DAN PERKIRAAN HARGA **)

Nama barang a) Lakban Coklat

Merk Tulip
Type -
Persyaratan tambahan -
Jumlah 48 Roll
Harga satuan (-PPN 11%) (Rp) b) Rp. 20.000
Jumlah Harga (-PPN 11%) (Rp) c) Rp. 960.000

a) Pengajuan barang:
⚫ Agar disertakan gambar/foto barangnya (jika ada)
⚫ Pengadaan barangnya termasuk Sentralisasi Desentralisasi
⚫ Bila AT proyek harus melampirkan RAB Proyek
(diserahkan ke pemilik proyek) Ijin direktur terkait, jika RAB hanya sampai
Ka. SBU/Cab/Ka. Divre
Dokumen lainnya
⚫ Pengajuan sebagai tindak lanjut kontrak payung harus melampirkan data monitoring
penerimaan barang sebelumnya.

b) Perhitungan//penentuan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebagaimana terlampir;

c) Mekanisme pengajuan:
⚫ Bila nilai PR Non investasi > Rp 1 miliar Kelengkapan kajian risiko.
⚫ Pembayarannya Single/Sekaligus Multi/Bertahap (terlampir).
⚫ Barang investasi (per paket):

FOR/SCI-UMU/013 Rev. 06 Tgl berlaku : 01/04/2022 Hal 1 dari 3 hal

 TERM OF REFERENCE (TOR) BARANG

Cek Investasi Nilai Kelengkapan Dokumen

> Rp 100 juta
Penggantian & < Rp 1
miliar 1. Kajian Kebutuhan Investasi (KBI)
> Rp 100 juta 2. Review KBI Fungsi Teknis
Penambahan & < Rp 500
juta
1. Kajian Kebutuhan Investasi (KBI)
2. Review KBI dari Fungsi Teknis
3. Kajian Risiko Investasi (KRI)
4. Review KRI dari Divisi MSR
Penggantian > Rp 1 miliar
5. Rekomendasi Tim Kajian Kelayakan Investasi
(KKI) untuk risiko tinggi
6. Persetujuan Direksi untuk risiko tinggi dan nilai
> Rp 5 M
1. Kajian Kelayakan Investasi (KLI)
2. Review KLI dari Fungsi Teknis
3. Kajian Risiko Investasi (KRI)
4. Review KRI dari Divisi MSR
Penambahan > Rp 500 juta
5. Rekomendasi Tim Kajian Kelayakan Investasi
(KKI) untuk risiko tinggi
6. Persetujuan Direksi untuk risiko tinggi dan nilai
> Rp 5 M
1. KLI
2. Review KLI pada aplikasi Development
Initiative Management System (DIMS) dari
Investasi Divisi PBK
pengembangan/ 3. Kajian Risiko Investasi (KRI)
-
pengayaan 4. Review KRI dari Divisi MSR
produk 5. Rekomendasi Tim Kajian Kelayakan Investasi
(KKI) untuk risiko tinggi
6. Persetujuan Direksi untuk risiko tinggi dan nilai
> Rp 5 M

3. BATASAN WAKTU/ JADWAL PENGADAAN

Pemenuhan pengadaan tanggal . 28-10-2022 (minimal 15 hari kalender dari tanggal PR-nya)

Alokasi pemenuhan Pengadaan: UP. Sungai Puting

PIC pengajuan/proses Pengadaan: Wiyana

4. SYARAT-SYARAT UMUM BAGI PENYEDIA EKSTERNAL ***)

4.1 Keagenan
Penyedia Eksternal merupakan distributor/dealer/agen yang ditunjuk resmi oleh pabrik atau
pemegang hak cipta untuk pemasaran di Indonesia yang dibuktikan dengan surat resmi
penunjukan dari distributor tunggal.

4.2 Pengalaman Implementasi

Penyedia Eksternal berpengalaman dalam instalasi dan implementasi dengan melampirkan
referensi-referensi dari perusahaan lain yang menggunakan alat tersebut.

4.3 Pelayanan Purna Jual/ Maintenance

Penyedia Eksternal harus memberikan garansi selama ……. (….) bulan/tahun sejak dibuatnya
Berita Acara Uji Coba.

FOR/SCI-UMU/013 Rev. 06 Tgl berlaku : 01/04/2022 Hal 2 dari 3 hal

 TERM OF REFERENCE (TOR) BARANG

Yang dimaksud dengan garansi adalah:

• Garansi suku cadang selama ………....... bulan/tahun dan service selama ....………
bulan/tahun;
• Tersedianya suku cadang;
• Tersedianya teknisi yang berpengalaman dan tercatat sebagai pegawai tetap, untuk
perbaikan alat dan sanggup datang segera jika diperlukan;
• Selama masa garansi bila perbaikan-perbaikan dilakukan diluar SUCOFINDO dalam jangka
waktu yang cukup lama, maka pemasok berkewajiban untuk meminjamkan peralatan
pengganti, supaya operasional SUCOFINDO tidak terganggu.

4.4 Untuk pengadaan yang memerlukan ketentuan khusus:

• Penyedia Eksternal harus memberikan jaminan asuransi. Ya/Tidak (coret yang tidak
perlu);
• Penyedia Eksternal harus melengkapi persyaratan K3: ……

4.5 Pemberian Training

• Cara menset-up alat.
• Maintenance dan trouble shooting.
• Penelenggaraan training tidak disubkontrakkan kepada pihak ketiga.

4.6 Uji Coba

• Penyedia Eksternal wajib melakukan uji coba barang/alat yang dipasok di SUCOFINDO
untuk membuktikan bahwa barang/alat yang dipasok dapat bekerja dan dioperasikan
dengan baik sesuai dengan spesifikasi teknis.
• Hasil uji coba harus disahkan oleh Unsur Pemakai/Teknis.

Disiapkan/ditinjau oleh, Disetujui/disahkan oleh,

Wiyana Wiroso Dadi

Ka. UP Sungai Puting Kepala Unit Kerja
(User/Pemakai)

Catatan : *) Isi dapat berupa proposal

**) Bila tidak cukup tempatnya, silahkan dilampirkan secara tersendiri
***) Uraian pada formulir ini bisa ditambah/dikurangi atau disesuaikan.

FOR/SCI-UMU/013 Rev. 06 Tgl berlaku : 01/04/2022 Hal 3 dari 3 hal