Lampiran 1: Format Usulan

USULAN PEMBAYARAN AUDIT

TIM SATUAN PENGAWAS INTERN (SPI) RSUD BENGKALIS
TAHUN ANGGARAN 2021

No. Uraian Volume Satuan Biaya Lokasi

1 Ketua 1 Orang RSUD Bengkalis

2 Staf 2 Orang RSUD Bengkalis
 Lampiran 2: Format Telaahan Staf Usulan

PROGRAM DAN KEGIATAN PERANGKAT DAERAH TAHUN ………

DAN PERKIRAAN MAJU TAHUN ……
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKALIS

Organisasi/SKPD : 1.01.02.02.-RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENGKALIS

Prakiraan Maju Rencana Tahun

Rencana Tahun ………
………..
Urusan/Bidang Urusan Pemerintahan Daerah Indikator Catatan
kode dan Program/Kegiatan Kinerja Program /Kegiatan Penting
Target Kebutuhan Dana/Pagu Sumber Dana Target Kebutuhan Dana/
Lokasi Capaian Indikatif Capaian Pagu Indikatif
Kinerja Kinerja

CONTO
CONTO
H
H
Catatan:
1 Usulan Program dan kegiatan disusun mencerminkan tugas pokok dan fungsi Bagian/Bidang Bengkalis, ……………………………………….
Penetapan Indikator Kinerja Program dan Kegiatan, Target Capaian Kinerja serta Kebutuhan
2 KABAG/KABID…………………………………
Dana/Pagu Indikatif berpedoman pada Renstra RSUD Bengkalis.
RSUD BENGKALIS
3 Nilai "Target Capaian Kinerja" benar-benar menggambarkan uraian belanja dalam Rencana Kerja
dan Anggaran (RKA)
NAMA
Pangkat
NIP.
 Lampiran 3: Format Telaahan Staf Usulan

RENCANA KERJA ANGGARAN RKA-SKPD

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KABUPATEN BENGKALIS
2.2.1
TAHUN ANGGARAN ...........
Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan
Organisasi : 1,02,02 Rumah Sakit Umum Daerah Bengkalis
Program : 1.02.02........
Kegiatan : 1.02.02...........
Lokasi Kegiatan : Rumah Sakit Umum Daerah Bengkalis
Jumlah Tahun .......... :
Jumlah Tahun .......... :
Jumlah Tahun .......... :
Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Langsung
Indikator Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program
Masukan
Keluaran
Hasil
KODE URAIAN TAHUN ......... Jumlah
REKENING Volume Satuan Harga Satuan

CONTO
CONTO
H
Rp -

Catatan:

tahun n+1
H
1 Uraian Belanja disusun berdasarkan total
"Kebutuhan Dana/Pagu Indikatif" dalam Renja
Bengkalis,
………………
KABAG/KABID……………………
………………
RSUD BENGKALIS
2 Untuk "Keluaran" tuliskan nilai "target Kinerja" ……….
sama dengan "Target Capaian Kinerja" dalam
Renja tahun n+1
NAMA
3 "Volume", "satuan" dan "Harga Satuan"benar- Pangkat
benar menggambarkan kebutuhan sesuai dengan NIP.
tugas pokok dan fungsi Bagian/Bidang
4 Besar anggaran "masukan" harus sama dengan
"Kebutuhan Dana/Pagu Indikatif" dalam Renja
tahun n+1

5 Untuk mengisi "Indikator", "Tolak Ukur Kinerja" dan

"Target Kinerja" silahkan berpedoman pada
Renstra RSUD Bengkalis