FORMAT VERIFIKASI

FORMAT VERIFIKASI PENCAPAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

PPNI KABUPATEN BENGKALIS

NAMA : MUTIARA PERTIWI, AMK

NIRA :

HASIL VERIFIKASI (√)

No. KEGIATAN BUKTI KEGIATAN JUMLAH SKP VALID TIDAK VALID TOTAL SKP KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
A Praktik Profesional,
pengalaman kerja mengelola surat keterangan atasan yang
Pasien secara langsung selama berwenang bahwa yang ber-
5 tahun , 1 tahun = 1 SKP sangkutan masih aktif sebagai
perawat yang memberikan
pelayanan langsung ke pasien
1 di fasilitas pelayanan kesehatan 1 SKP / Tahun 5 SKP
pengalaman sebagai dosen surat keterangan sebagai
pembimbing klinik 1 tahun = pembimbing klinik dari pimpinan
( pembimbing dari institusi pelayanan tempat
pendidikan tidak melakukan bimbingan klinik dilakukan
2 total pasien care ) 1 SKP / Tahun
Pengalaman sebagai pengelola surat keterangan atasan yang
pelayanan keperawatan 1 tahun berwenang bahwa yang ber
(Pengelola tidak sangkutan masih aktif sebagai
melakukan total pasien care ) pengelola pelayanan keperawatan
3 di fasilitas pelayanan kesehatan 1 SKP / Tahun
B Pendidikan berkelanjutan,
1 SEMINAR No. SKP

1.1 Meningkatkan kompetensi pelayanan kSK.PPNI : 1 SKP

1.2 Implementasi Patient Safety dalam p SK.PPNI.Prov : 1 SKP

1.3 Penanganan terkini kanker payudara SK.PPNI.Prov : 1 SKP

1.4 Imunisasi dalam perspektif keperawatSK PPNI Provinsi : 1 SKP

1.5 Penatalaksanaan keperawatan dan kega

SK PPNI Provinsi : 1 SKP

1.6 Undang - undang keperawatan pemicuSK

p PPNI : 1 SKP

1.7 Sosialisasi UU.No 38 tahun 2014 tenta SK.PPNI : 1 SKP

1.8 Etika dan motivasi kerja perawat dal Akreditasi PPNI : 2 SKP
 1.9 Membangun Entrepreunership perawaSKP PPNI 1 SKP

1.10 Gangguan perkembanga anak AutismeSK

daPPNI : 1 SKP

1.11 Basic life support SKP PPNI 2 SKP

1.12 - Pengembangan keprofesian berkelanjAkreditasi : 2 SKP

- Patient safety

1.13 Penatalaksanaan Hipertensi dan Strok Akreditasi pengurus Provinsi PPNI : 2 SKP

1.14 "Update Anxiety Disorder : Deteksi Akreditasi : 2 SKP

1.15 Pembinaan terpadu jamaah haji menuju

SKP PPNI : 1 SKP
 2 WORKSHOP

2.1 Keselamatan Pasien dan Manajemen Res

SK. PERSI : 23 Jam (3 SKP)

2.2 Gangguan perkembangan anak autismeSKdPPNI : 1 SKP

3 PELATIHAN

3.1 Pelatihan Petugas Pemeriksa KesehataNo. 000921/ Q.14/203021105/ IV/2016 42 Jam (5 SKP)

C Pengembangan Ilmu Pengetahuan,

1 Meneliti
1.1. Peneliti Utama
 1.2. Anggota

2 Publikasi Hasil Penelitian

Jurnal
2.1. Penulis Utama
2.2. Penulis Anggota

Jurnal Internasional
2.3. Penulis Utama
2.4. Penulis Anggota

3 Menulis Artikel Di Jurnal

Jurnal Nasional
3.1. Penulis utama
3.2. Penulis Anggota

Jurnal Internasional
3.3. Penulis Utama
3.4. Penulis Anggota

1 2 3 4 5 6 7
D Pengabdian Kepada Masyarakat 1 SKP per tahun
Berpartisipasi dalam pemberdayaan masyarakat melalui kegiata sosial, penanggulangan bencana, anggota pokja kegiatan keprofesian

1.1. Ketua Pelaksana
1 1.2. Anggota
2 Menjadi Pengurus Aktif PPNI
Pekanbaru, ………………
Verifikator
(…………………………...………………..)
NIRA :…………………………….
Surat Keputusan atau surat tugas
dari atasan yang berwenang
Laporan kegiatan yang di sahkan
penanggung jawab kegiatan
kegiatan
Surat Keputusan atau surat tugas
dari atasan yang berwenang
Mengetahui :
Ketua PPNI Kab. Bengkalis
( IRAWADI, SKM. MPH )
NIRA :14080063053
NOTA VERIFIKASI

Nama : MUTIARA PERTIWI, AMK

Tempat tanggal Lahir : Bengkalis, 26 April 1980
NIRA PPNI :
Tanggal Terdaftar :

No Nama Kegiatan No. SKP Jumlah SKP Jenis Kegiatan Tgl. Perolehan SKP Di Keluarkan Oleh

1 Meningkatkan kompetensi pelayanan keperaw

SK.PPNI : 1 SKP Seminar 1 Juni 2013 PPNI Provinsi Riau

2 Implementasi Patient Safety dalam pelaya SK.PPNI.Prov : 1 SKP Seminar 14 Desember 2013 PPNI Provinsi Riau

3 Penanganan terkini kanker payudara SK.PPNI.Prov : 1 SKP Seminar 8 Februari 2014 PPNI Provinsi Riau

4 Imunisasi dalam perspektif keperawatan SK PPNI Provinsi : 1 SKP Seminar 10 Mei 2014 PPNI Provinsi Riau

5 Penatalaksanaan keperawatan dan kegawatda

SK PPNI Provinsi : 1 SKP Seminar 11 Oktober 2014 PPNI Provinsi Riau

6 Undang - undang keperawatan pemicu profes

SK PPNI : 1 SKP Seminar 41966 PPNI Provinsi Riau

7 Sosialisasi UU.No 38 tahun 2014 tentang kepSK.PPNI : 1 SKP Seminar 29 Maret 2015 PPNI Provinsi Riau
 8 Etika dan motivasi kerja perawat dalam memAkreditasi PPNI : 2 SKP Seminar 11 April 2016 PPNI Provinsi Kepri

9 Membangun Entrepreunership perawat dal SKP PPNI 1 SKP Seminar 28 Mei 2016 PPNI Provinsi Riau

10 Gangguan perkembanga anak Autisme dan hip

SK PPNI : 1 SKP Seminar 29 Mei 2016 PPNI Provinsi Riau

11 Basic life support SKP PPNI 2 SKP Seminar 4 Agustus 2016 PPNI Provinsi Riau

12 - Pengembangan keprofesian berkelanjutan

- Patient safety Akreditasi : 2 SKP Seminar 21 Agustus 2016 PPNI Provinsi Riau

13 Penatalaksanaan Hipertensi dan Stroke Akreditasi pengurus Provinsi PPNI : 2 SKP Seminar 28 September 2016 PPNI Provinsi Riau

14 "Update Anxiety Disorder : Deteksi dini Akreditasi : 2 SKP Seminar 13 Oktober 2016 PPNI Provinsi Riau
15 Pembinaan terpadu jamaah haji menuju jamaa
SKP PPNI : 1 SKP Seminar PPNI Provinsi Riau

16 Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko SKK. PERSI : 23 Jam (3 SKP) Workshop 31 Mei 2012 PERSI JAKARTA

17 Gangguan perkembangan anak autisme dan SK

hi PPNI : 1 SKP Workshop 29 Mei 2016 PPNI Provinsi Riau

18 Pelatihan Petugas Pemeriksa Kesehatan CaloNo. 000921/ Q.14/203021105/ IV/2016 42 Jam (5 SKP) Pelatihan 42489 Dinas Kesehatan Provinsi Riau
 form. A

LAPORAN EVALUASI DIRI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT

DATA DIRI

Nama Lengkap : MUTIARA PERTIWI, AMK

Tempat tanggal Lahir : Bengkalis, 26 April 1980

NIRA PPNI :

No.Registrasi (STR) : 05 01 5 2 1 12-0333705

Tgl/Bln/Thn. STR : 24 September 2012

Alamat Rumah : Jl. Antara Gg. Delima RT 003 RW 005 Desa Wonosari Kec.Bengkalis Kab. Bengkalis Ria

No. Telp : 08127625669

Nama dan Alamat Tempat Kerja : Jalan Kelapapati Tengah RSUD Kab. Bengkalis

No.Telp :
i Kec.Bengkalis Kab. Bengkalis Riau
 Form. B

FORMAT PENGAJUAN PERPANJANGAN STR

Prihal : Permohonan rekomendasi Untuk Perpanjangan Sertifikat Kompetensi

Kepada Yth
ketua PPNI Propinsi Riau
cq. Pengurus PPNI Kota Pekanbaru

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : MUTIARA PERTIWI, AMK
Alamat : Jl. Antara Gg. Delima RT 003 RW 005 Desa Wonosari Kec. Bengkalis Kab. Bengkalis
Tempat Tanggal Lahir : Bengkalis, 26 April 1980
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Lulus Pendidikan perawat tahun : 2001
nama Perguruan Tinggi : AKPER Payung Negeri Pekanbaru
NIRA PPNI :
No STR : 05 01 5 2 1 12-0333705
Tanggal Kadaluarsa STR : 26 APRIL 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan perpanjangan sertifikat kompetensi sebagai persyaratan
perpanjangan Surat Tanda Regestrasi (STR)

Sebagai Bahan pertimbangan, terlampir :

1. foto copy KTP
2. Foto Copy kartu tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy sertifikat pelatihan/worlshop/seminar dan kegiatan ilmiah lainnya
4. Pas poto ukuran 4x6 cm dua lembar

Demikianlah permohonan saya sampaikan atas perhatian bapak, saya ucapkan

terimakasih,

Bengkalis,………..
Pemohon

( MUTIARA PERTIWI, AMK )

ri Kec. Bengkalis Kab. Bengkalis Riau
NOTA VERIFIKASI SATUAN KREDIT PROFESI
TAHUN I / III / V

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : IRAWADI, SKM. MPH
Selaku : Ketua PPNI Kabupaten Bengkalis

dan saya
Nama : SALIM HADI, SKM
selaku : Verifikator Kedua , PPNI Kabupaten Bengkalis

Menyatakan bahwa
Nama lengkap : MUTIARA PERTIWI, AMK
Alamat : Jl. Antara Gg. Delima RT 003 RW 005 Desa Wonosari Kec. Bengkalis Kab. Bengkalis Riau
Tempat Tanggal Lahir : Bengkalis, 26 April 1980
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Adalah Anggota PPNI dengan NIRA :
No STR : 05 01 5 2 1 12-0333705

Setelah menilai kelengkapan ybs , kepadanya diberikan surat keterangan Pencapaian

Satuan Kredit Profesi tahun………. Dengan besar pencapaian sebesar :

a. Pelayanan Keperawatan : 5 SKP

b. Pengembangan diri : 29 SKP
c. Pengabdian Masyarakat : - SKP
d. Penelitian : - SKP

Demikian nota verifikasi ini di sampaikan kepada ketua PPNI Kabupaten Bengkalis sebagai
bukti telah melaksanakan verifikasi dokumen.

Verifikator Pertama Verifikator Kedua

PPNI Kabupaten Bengkalis PPNI Kabupaten Bengkalis

(IRAWADI, SKM, MPH) (SALIM HADI, SKM)

 B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tempat Kerja / Praktek waktu Keterangan Pendukung SKP Total

RSUD Kab. Bengkalis Tahun 2002 sampai dengan sekarang

C. Data Kegiatan Pelatihan, Seminar, Workshop

No. Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total
I Pelatihan

1 Pelatihan Petugas Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Angkatan I, yang diselenggarakan oleh UPT.PKK PSDM & KOM Dinkes Provinsi Riau
II Seminar

1 Meningkatkan kompetensi pelayanan keperawatan profesional dalam bidang komunikasi terapeutik

2 Implementasi Patient Safety dalam pelayanan keperawatan

3 Penanganan terkini kanker payudara

4 Imunisasi dalam perspektif keperawatan

5 Penatalaksanaan keperawatan dan kegawatdaruratan pada penyakit kulit

6 Undang - undang keperawatan pemicu profesionalisme perawat di era pasar bebas asean 2015
 7 Sosialisasi UU.No 38 tahun 2014 tentang keperawatan dan implikasi terhadap praktik mandiri perawat

8 Etika dan motivasi kerja perawat dalam memberikan excellent service pada pelayanan keperawatan

9 Membangun Entrepreunership perawat dalam menghadapi MEA

10 Gangguan perkembanga anak Autisme dan hiperaktif serta peran perawat, Bidan dan orang tua dalam deteksi perkembangan anak

11 Basic life support

12 - Pengembangan keprofesian berkelanjutan ( PKB ) Perawat

- Patient safety

13 Penatalaksanaan Hipertensi dan Stroke

14 "Update Anxiety Disorder : Deteksi dini dan penatalaksanaannya" Membangun mental dan minset entrepreneur keperawatan dalam menghadapi MEA

15 Pembinaan terpadu jamaah haji menuju jamaah haji sehat mandiri dalam rangka pelantikan pengurus AKHI Provinsi Riau di Gedung Serbaguna RSUD Arifin Ahcmad

III WORKSHOP
 1 Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis

2 Gangguan perkembangan anak autisme dan hiperaktif serta peran perawat, Bidan dan orang tua dalam deteksi perkembangan anak
D Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
No. Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total
1 Meneliti
2 Mempublikasikan hasil penelitian di jurnal
3 Menulis Artikel di jurnal ilmiah
4 Mendidik
5 Membimbing Praktek klinik
6 Menjadi supervisor
7 Menguji

E. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

bukti
Kegiatan kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
pelaporan data tersebut di atas dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila
di perlukan.
Bengkalis,………………………………..
Pemohon

( MUTIARA PERTIWI, AMK )