RESUME KASUS KGD

Nama Mahasiswa : Lola Reska Kurnia

Tanggal Pengkajian : 12-10-2020/ 09.10 WIB
Ruangan : IGD
I. Pengkajian
A. Data Demografi
Nama : Ny. P
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Agama : Islam
No RM : 247234
Alamat : Sragen
Diagnosa medis : Asma bronchiale
Tanggal masuk : 12-10-2020, pukul 09.10 WIB.
Triase : Merah
B. Keluhan Utama
Riwayat penyakit pasien dengan keluhan utama sesak napas.
C. Riwayat Penyakit
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak tadi pagi karena
udara yang dingin, kurang lebih 2jam yang lalu pasien mendadak sesak napas,
semakin lama napas terasa semakin sesak, napas cepat dan dangkal, kemudian
pasien dibawa ke rumah sakit.
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien sebelumnya kurang lebih 7 tahun yang lalu pernah dirawat di
rumah sakit dengan penyakit yang sama tetapi tidak separah saat ini.
 Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mempunyai riwayat penyakit asma yaitu ibu pasien.
D. Initial Assessment
 Pengkajian Primer
1. Airway : tidak terdapat adanya sumbatan (secret ataupun darah), lidah
tidak jatuh ke belakang, pasien kesulitan bernapas, batukk-batuk, pasien
kesulitan bersuara, terdengar wheezing.
2. Breathing : terlihat pengembangan dada kanan dan kiri simetris, pasien
kesulitan saat bernapas, RR 36x/menit, irama napas tidak teratur, napas
cuping hidung, terlihat adanya penggunaan otot bantu pernapasan
(sternokleidomastoid), napas cepat dan pendek.
3. Circulasi : TD : 110/70mmHg, N : 96x/menit reguler, nadi teraba lemah,
terdengar suara jantung S1 dan S2 tunggal reguler, cappilary refille
kembali <3 detik, tidak terdapat sianosis, akral hangat.
4. Disability : kesadaran pasien compos mentis dengan GCS (E4, M6, V5),
pasien mengatakan cemas tentang kondisinya saat ini, pasien gelisah,
terlihat tidak tenang, dan mengulang kata-kata.
5. Exposure : rambut dan kulit kepala tampak tidak terdapat hematoma, tidak
terdapat luka pada tubuh pasien dan keluar keringat banyak.
 Pengkajian Sekunder
1. Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan dan debu,
tetapi pasien memiliki alergi terhadap cuaca tepatnya cuaca dingiin.
2. Medikasi : pasien biasa membeli dan mengkonsumsi obat asma yang
dibeli di apotek saat asma terlihat mulai kambuh.
3. Pastilness : pasien sebelumnya kurang lebih 1 bulan yang lalu asmanya
kambuh, tidak terlalu parah dan sembuh dengan obat yang dibeli dari
apotek.
4. Lastmeal : pasien makan tadi malam kurang lebih 12 jam sebelum dibawa
ke rumah sakit, terakhir pasien mengkonsumsi nasi dengan sayur dan lauk
pauk.
5. Environment : pasien tinggal dengan suami dan kedua anaknya, pasien
tinggal di desa dekat dengan sawah, rumah bersih dan lingkungan pasien
cukup padat penduduk, keluarga mengatakan sirkulalsi dirumah cukup
baik.
 E. Analisa Data
Data (Sign/Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
Ds : pasien mengatakan alergi Alergi cuaca dingin pada pagi Bersihan jalan napas tidak
terhadap udara dingin hari efektif
Do : ↓
1. TD : 110/70mmHg, N : Hipersensitivitas
96x/menit, RR : 36x/menit, ↓
S : 37,6 c Stimulus limfosit B
2. Pasien kesulitan bernapas ↓
3. Batuk-batuk Produksi Ig E
4. Pasien kesulitan bersuara ↓
5. Terdengar suara napas Molekul menyerang sel mast
wheezing ↓
Sel mast melepas mediator
inflamasi
↓
Permeabilitas kapiler
meningkat
↓
Bersihan jalan napas tidak
efektif
Ds : pasien mengatakan sesak Destruktif kapiler paru Pola napas tidak efektif
napas ↓
Do : Penurunan perfusi O2
1. RR 36x/menit ↓
2. Napas pendek dan cepat Penurunan perfusi jaringan
3. Irama napas tidak teratur kapiler
4. Napas cuping hidung ↓
5. Tampak adanya Penurunan ventilasi
penggunaan otot bantu ↓
pernapasan Peningkatan upaya
(sternokleidomastoid) menghirup O2
↓
Peningkatan RR
↓
Retrasi otot bantu napas
↓
Pola napas tidak efektif
Ds : pasien mengatakan Kurang informasi Ansietas
cemas tentang kondisinya ↓
saat ini Kurang pengetahuan
Do : ↓
1. N : 96x/meniit Stress psikologi
2. Pasien gelisah ↓
 3. Pasien keluar keringat Ansietas
banyak
4. Pasien mengulang kata-
kata
5. Pasien terlihat tidak tenang

II. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d respon alergi.
2. Pola napas tidak efektif b.d hambatan peningkatan upaya napas.
3. Ansietas b.d perubahan pada status kesehatan.

III. Intervensi Keperawatan

No No Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Dx
1 1 Tujuan : setelah dilakukan 1. Monitor bunyi napas 1. Wheezing
tindakan keperawatan 2. Ajarkan batuk efektif merupakan tanda
selama 1x24jam, jalan 3. Berikan posisi semifowler adanya obstruksi
napas menjadi efektif 4. Kolaborasi dengan dokter jalan napas
dengan Kriteria Hasil : pemberian nebulizer 2. Untuk
sesak napas berkurang, (bronchodilator) membantu
wheezing tidak terdengar mengeluarkan
sputum yang
mengganggu
pernapasan
3. Meningkatkan
ekspansi paru agar
memudahkan
pernapasan
4. Untuk
mengencerkan
secret
2 2 Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi, kedalaman, 1. Mengetahui
tindakan keperawatan dan irama pola napas tingkat upaya napas
selama 1x24jam, pola 2. Berikan posisi semifowler normal
napas menjadi efektif 3. Ajarkan teknik purseud – 2. Memudahkan
dengan Kriteria Hasil : RR lip untuk pernapasan
dalam batas normal, irama 4. Monitor bunyi nafas 3. Menurunkan
napas teratur tambahan tingkat sesak napas
5. Kolaborasi dengan dokter 4. Mengetahui
pemberian O2 adanya napas
tambahan
5. Untuk
memaksimalkan
 bernapas
3 3 Tujuan : setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kecemasan 1. Menentukan
tindakan keperawatan 2. Gunakan pendekatan dan intervensi
selama 1x24jam komunikasi teurapetik membantu
diharapkan cemas 3. Anjurkan keluarga untuk meningkatkan
berkurang dengan Kriteria selalu mendampingi dan perasaan control
Hasil : pasien menyatakan memberikan support emosi
cemas berkurang, pasien 2. Agar
tenang dan rileks memudahkan
perawat untuk
menjalankan
perawatan yang
akan dilakukan
3. Mengurangi rasa
cemas pada pasien

IV. Implementasi Keperawatan

No No Tanggal/ Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
Dx Waktu
1 1 12-10- 1. Monitor bunyi napas S : Pasien mengatakan
2020, R : Tampak terdengar wheezing batuk berkurang,
09.15 2. Mengajarkan batuk efektif suara wheezing
R : Pasien mengikuti yang hilang, dan bersuara
diajarkan perawat dengan jelas
3. Berikan posisi semifowler O : Suara paru
R : Pasien terlihat lebih nyaman terdengar kembali
4. Kolaborasi dengan dokter normal
pemberian nebulizer A : Masalah bersihan
(bronchodilator) jalan napas dapat
R : Pasien mengikuti anjuran yang teratasi sebagian
diberikan P : Intervensi
dilanjukan
2 2 12-10- 1. Mengkaji frekuensi, S : Pasien mengatakan
2020, kedalaman, dan irama pola napas sesak napas berkurang
09.25 R : Pasien tampak sesak napas O : Irama napas
2. Memberikan posisi semifowler kembali teratur dan
R : Pasien terlihat lebih nyaman RR kembali normal
3. Mengajarkan teknik purseud – 24x/menit
lip A : Masalah pola
R : Pasien mengikuti yang napas tidak efektif
dianjurkan oleh perawat teratasi sebagian
4. Monitor bunyi nafas tambahan P : Intervensi
R : Tampak terdengar wheezing dilanjutkan
 5. Kolaborasi dengan dokter
pemberian O2
R : Pasien mengikuti anjuran
perawat
3 3 12-10- 1. Mengkaji tingkat kecemasan S : Pasien mengatakan
2020, R : Pasien tampak cemas karena cemas berkurang
09.35 terlihat gelisah dengan keadaanya O : Pasien tidak
2. Menggunakan pendekatan dan tampak gelisah dan
komunikasi teurapetik keluar keringat,
R : Pasien tampak kooperatif dan tampak lebih relaks
mendengarkan penjelasan yang A : Masalah ansietas
diberikan perawat teratasi sebagian
3. Menganjurkan keluarga untuk P : Intervensi
selalu mendampingi dan dilanjutkan
memberikan support
R : Keluarga memberikan
dukungan kepada pasien dengan
berdoa