No. : 0/08.

19/bm/anjhc/618
FORMULIR Revisi : 0
Tanggal :10 Agustus 2019
LAPORAN KECELAKAAN KERJA
Halaman 1 dari 2

PERSETUJUAN DOKUMEN

DIBUAT OLEH, DIPERIKSA & DISETUJUI OLEH, DISAHKAN OLEH,

KURNIANTO TRIWIBOWO ANDREAS ARI KRISTIYANTO Dr. YUNI ASTUTI

Quality Team Member Quality Team Coordinator (Document Control ANJHC)

RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN

BAGIAN ISI PERUBAHAN REVISI KE TANGGAL REVISI

 No. Dok : 0/08.19/bm/anjhc/618
LAPORAN KECELAKAAN KERJA No. Rev : 0

(LKK) Tgl
Hal
:
:
10 Agustus 2019
2
A. INSIDEN
Tanggal : Kronologi

Waktu :

Pekerjaan :

Lokasi :

Area :

Peralatan Kerja Mesin

Kerugian Aset/Material Kerugian Lingkungan

Material Alat Berat

B. KORBAN
No. Nama L/P Usia NIK Jabatan Bagian Cedera Penanganan Biaya LT Kategori

* LT : Jumlah Hari Hilang (lebih dari 1 x 24 jam) | Kategori : Ringan (Cidera Ringan, Tidak Ada LT, Dapat Segera Bekerja Kembali) ; Sedang (Memerlukan Pertolongan
Medis/P3K, Tidak Ada LT); Berat (Memerlukan Rujukan Medis, Cacat Sementara, Terdapat LT) ; Fatal (Cacat Permanen, Kematian)

C. INVESTIGASI KECELAKAAN
Penyebab langsung Penyebab Tidak Langsung Penyebab Dasar
Kondisi Bahaya Tindakan Bahaya Pibadi Pekerjaan Kurang Prosedur Kurang Sarana Kurang Taat

D. PERBAIKAN & PENCEGAHAN

No. Jenis Tindakan Rencana Tindakan Target Wewenang

* Isi jenis Tindakan dengan (Tindakan Perbaikan / Tindakan Pencegahan). Isi Target dengan (Tanggal) pemenuhan. Isi Wewenang dengan (Bagian/Petugas yang
berwenang untuk melaksanakan rencana tindakan)
Pelapor Disusun Diperiksa Mengetahui Ditinjau
Coordinator Unit Kerja Pelapor GSD Coordinator/ Petugas yang Direktur / GM / HoD HR Petugas yang bersertifikasi K3
berwenang

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
* Dokumentasi & Catatan :

* Detail Laporan dilampirkan

* Semua Rencana Tindakan Perbaikan & Pencegahan dilaporkan dan dipantau dalam laporan Tindakan Perbaikan & Pencegahan K3.