JPNS/BPPP/IAT/2020

BORANG PERMOHONAN BANTUAN / GERAN PEMBANGUNAN PRODUK HILIRAN PERTANIAN

JABATAN PERTANIAN NEGERI SELANGOR
TINGKAT 4, BANGUNAN DARUL EHSAN, NO.3, JALAN INDAH,
SEKSYEN 14, 40632 SHAH ALAM, SELANGOR DARUL EHSAN.
NO.TEL : 03-5518 9888 NO.FAKS : 03-5510 5044

PERKARA A, B, C, D, E, F DAN G PERLU DILENGKAPKAN OLEH PEMOHON

A. MAKLUMAT PEMOHON
1 Tahun Permohonan : 2020
2 Nama Pemohon : MUHAMMAD KHIR BIN MOHD HANIPIAH
3 No. Kad Pengenalan : 740715-10-5695
4 Tarikh Lahir : 15 / 7/ 1974
5 Nama Syarikat : - NIL -
6 No. Pendaftaran Syarikat : - NIL -
7 Alamat Surat Menyurat :

:
8 Umur tahun
: -
9 Pekerjaan
: 10 Pendapatan Bulanan (RM) (Pendapatan Projek IAT)
( Pendapatan selain Projek IAT)

11 No. Telefon : Rumah : Bimbit :

12 Email :
13 Bil. Tahun Bermastautin : tahun
di Negeri Selangor
14 Pengalaman Dalam : (tahun / bulan)

Bidang Yang Diusahakan

15 Kelulusan Tertinggi : PhD / Master / Ijazah / Diploma / Sijil / Lain-Lain
(*potong yang tidak berkenaan)

16 Jenis Permohonan : Naiktaraf Bengkel Pemprosesan*

Geran Mesin dan Peralatan*

Pembungkusan dan Penjenamaan*

*Rujuk garis panduan yang dilampirkan

B. BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA

Jabatan / Agensi
Bil Jenis Peralatan / Bantuan Tahun Terima Nilai Peralatan (RM)/unit
Terlibat
 * Sertakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi

C. KURSUS BERKAITAN PERTANIAN YANG PERNAH DIHADIRI

Bil Tajuk Kursus Tahun Penganjur

* Sertakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi

* Borang ini mempunyai 4 (empat) muka surat 1
 JPNS/BPPP/IAT/2020
D MAKLUMAT PRODUK HILIRAN PERTANIAN YANG SEDANG DIUSAHAKAN:

1 Bil Produk Yang Lokasi Premis / Tahun Mula Nilai Nilai Jualan Jumlah Purata Pendapatan
Dihasilkan** Bengkel Projek Pengeluaran (RM) Pendapatan Bersih Sebulan
(Daerah & (kg / bil) Bersih (RM) (RM)
Negeri)

* Sertakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi

2 Pernah Memohon Pensijilan ( tandakan √ pada kotak berkaitan) :

a. HALAL No. Rujukan : (nyatakan jika ada)

b. MeSTI No. Rujukan : (nyatakan jika ada)

E BUTIRAN BANTUAN / GERAN BAGI PROJEK YANG DIMOHON :

1 Jenis Produk :
2 Kategori Projek :
(cth : Makanan sejukbeku / Roti dan Kek / Makanan Ringan / Pelbagai Sos / Jus dan Kordial / Lain-lain)

3 Alamat Premis / Bengkel :

4 Status Hak Milik Tanah : Sendiri / Pajak / Tol / Sewa / Surat Kebenaran (*potong yang tidak berkenaan)

5 Bilangan Tenaga Kerja : Warganegara orang Warga Asing orang

6 Sumber Pembiayaan : Sendiri RM
Pinjaman RM
7 Daerah : 9 Mukim :
8 DUN : 10 Parlimen :

9 Butiran Jenis Bantuan / Peralatan Dimohon Nilai Peralatan (RM/unit) Bil Unit Jumlah (RM)

a.

b.

c.

d.
*Sertakan lampiran jika tidak mencukupi

10 Nyatakan tujuan permohonan bantuan insentif / geran :

F. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi diatas adalah benar. Segala bantuan / geran yang diluluskan akan saya gunakan
11 sepenuhnya untuk menjayakan projek ini. Saya juga akan mengemukakan data dan laporan sebenar kemajuan projek saya serta
mematuhi syarat-syarat yang ditetapkan oleh Jabatan Pertanian Negeri Selangor.

Tarikh : Tanda Tangan Pemohon :

Nama Pemohon :

2
 JPNS/BPPP/IAT/2020

G. SENARAI DOKUMEN YANG PERLU DILAMPIRKAN

Bil. Perkara Bilangan salinan Tanda √ jika disertakan

1 Salinan Kad Pengenalan 1
2 Salinan Geran/ Surat Kuasa / Resit Bayaran Cukai/ Surat Perjanjian 1
3 Profail Syarikat dan salinan daftar syarikat 1
4 Rancangan Perniagaan (beserta aliran kewangan) 1

5 Salinan Sijil- sijil kursus yang dihadiri 1

6 Gambar projek yang diusahakan (Maksima 3 gambar) 1

7 Gambar pengusaha 1

Kajian pasaran harga (sebutharga) daripada 3 buah syarikat pembekal

8 yang berdaftar dengan kementerian kewangan (kod bidang 130101) bagi 1
mesin dan peralatan pemprosesan yang dimohon*
*hanya bagi pemohon geran mesin dan peralatan

PERKARA H ADALAH UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PERTANIAN DAERAH

H. PROSES PEMERIKSAAN DAN PENGESYORAN PERMOHONAN

1 Kawasan Perkhidmatan :
2 Jenis Projek
3 Tarikh Permohonan diterima :
4 Tarikh Pemeriksaan di Premis / Bengkel Usahawan :
5 Ulasan Pegawai Pemeriksa :

6 Syor Permohonan (*potong yang tidak berkenaan) : Terima / Ditolak

7 Syor Bantuan Insentif / Geran kepada pemohon:

Anggaran Harga Anggaran Peruntukkan

8 Butiran Bantuan dan Spesifikasi Insentif Dicadangkan Bil Unit
Seunit (RM) Diperlukan (RM)

a.

b.

c.

d.

JUMLAH NILAI KELULUSAN DISYORKAN (RM)

NOTA : Bagi permohonan geran mesin dan peralatan, usahawan adalah bertangungjawab untuk menjelaskan sebanyak 20% daripada
jumlah permohonan yang diluluska. Jabatan bertanggungjawab membiayai baki pembiayaan maksimum sehingga RM20,000.00

9 Pengesahan Pegawai Pemeriksa / Agen Pengembangan Industri Asas Tani (APIAT) Daerah :

Saya mengesahkan bahawa borang permohonan ini telah disemak dan projek pemohon telah diperiksa

Tanda Tangan Pegawai Pemeriksa / APIAT : Tarikh :

Nama :
Jawatan :
1 0 Sokongan Pegawai Pertanian Daerah (*potong yang tidak berkenaan) : Disokong / Tidak Disokong
Ulasan:

Tarikh : Tanda Tangan Pegawai Pertanian Daerah :

: Nama
Jawatan :
 JPNS/BPPP/IAT/2020

PERKARA I ADALAH UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT JABATAN PERTANIAN NEGERI SELANGOR

I KEPUTUSAN MESYUARAT JAWATANKUASA KELULUSAN PROJEK PEMBANGUNAN

1 Tarikh Mesyuarat Pemeriksaan Projek :

2 Kelulusan Permohonan : Diluluskan

(*Tandakan √ di ruang berkaitan) Tidak Diluluskan
Ditangguhkan

3 Kategori Peruntukkan Pembangunan : Persekutuan

(*Tandakan √ di ruang berkaitan) Negeri

4 Jumlah Peruntukkan Diluluskan : RM

i- Jumlah (RM) tanggungan pemohon : RM (bagi permohonan geran sahaja)
ii- Jumlah (RM) tanggungan Jabatan : RM (bagi permohonan geran sahaja)

5 Nombor Vot Pembangunan :

6 Nama Program Pembangunan :

7 Rumusan / Ulasan Mesyuarat (Jika berkaitan) :

8 Perakuan Jawatankuasa :

: Tandatangan Pengerusi Tarikh :

: Nama
Jawatan :

Tandatangan Ahli Jawatankuasa 1 : Tarikh :

Nama :
Jawatan :

Tandatangan Ahli Jawatankuasa 2 : Tarikh :

Nama :
Jawatan :