Pin.

1/2018

PERMOHONAN UNTUK SKIM PEMBIAYAAN EKONOMI DESA (SPED)

KEMENTERIAN PEMBANGUNAN LUAR BANDAR (KPLB)
(BUMIPUTERA SAHAJA)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Kepada Bank : TARIKH DITERIMA
NO. RUJUKAN
Cawangan : CATATAN

Saya/ Kami ingin membuat permohonan pembiayaan perusahaan/ perniagaan saya/ kami dan untuk tujuan ini sukacita saya/ kami memberi
keterangan-keterangan berikut untuk pertimbangan tuan :-

1. KETERANGAN PEMOHON

1.1 Nama Syarikat :____________________________________________________________________________________________

1.2 Nama Pemohon : No. K/P :

1.3 Alamat Perniagaan : Jantina :

No. Tel :

1.4 Taraf Syarikat : Syarikat Sendirian Berhad Pemilikan Tunggal

Syarikat Umum Berhad Perkongsian
Badan Berkanun Lain-lain (jelaskan)
Persatuan/ Koperasi

1.5. % milik Bumiputera:

1.6 Tarikh ditubuhkan/ didaftarkan: 1.7 No. Sijil Penubuhan/

Pendaftaran Perniagaan :

1.8 Tarikh beroperasi :

Modal yang digunakan/
1.9 Modal yang dibenarkan : RM Modal yang dibayar : RM

2. JENIS PERUSAHAAN YANG HENDAK DILAKSANAKAN:

2.1 Tapak Perusahaan : Milik Sendiri Sewa Lain-lain

(Nyatakan)
2.2 Alamat Tapak Perusahaan :

2.3 Dalam Kawasan Bandaraya : 2.4 Dalam Kawasan Operasi Majlis Perbandaran/ Daerah

Ya Tidak Ya Tidak

2.5 Kawasan Parlimen: 2.6 Kawasan DUN:

1
3. KETERANGAN PEMBIAYAAN YANG DIPOHON

Jenis Pembiayaan/ Senarai Peralatan Jumlah (RM) Had Sekarang, jika ada

(a) Pembelian Aset/ Harta/ Mesin

(b) Pembiayaan Modal Kerja

(c) Pembiayaan lain (nyatakan)

Jumlah Dipohon

3.2 Tempoh pembiayaan : bulan/ tahun

3.3 Tujuan pembiayaan (sila beri pecahan tujuan/ keperluan cara-cara kemudahan ini akan digunakan)

4. PEMILIK/ RAKAN KONGSI/ LEMBAGA PENGARAH SYARIKAT

Nama & No. K/P Umur Alamat Keturunan Perniagaan/ % Saham yang
(Lama & Baru) / warna Kediaman Pekerjaan dipegang

5. PEMEGANG SAHAM UTAMA

Nama & No. K/P Umur Alamat Keturunan Perniagaan/ % Saham yang
(Lama & Baru) / warna Kediaman Pekerjaan dipegang

6. KETERANGAN MENGENAI PENGURUSAN

Nama & No. K/P Umur Jawatan Kelayakan / Keturunan Gaji Bulanan
(Lama dan Baru) / warna Pengalaman Berniaga (RM)

2
7. KETERANGAN AKAUN DENGAN CAWANGAN BANK BERKAITAN DAN/ ATAU DENGAN BANK-BANK LAIN

Nama Cawangan/ Bank Jenis Akaun No. Akaun Semenjak

8. KETERANGAN MENGENAI PEMBIAYAAN/ KEMUDAHAN KREDIT/ DANA DENGAN KPLB/ KEMENTERIAN/

AGENSI KERAJAAN YANG LAIN/ BANK BERKAITAN DAN/ ATAU DENGAN INSTITUSI KEWANGAN LAIN

Nama Bank/ Institusi Jenis Kemudahan Tarikh Pinjaman Tempoh Bayaran Jumlah Asal Baki Cagaran
Kredit Dikeluarkan Balik Kelulusan (RM) Sekarang (RM)

8.2 Pernah menerima pembiayaan Skim Pembiayaan Ekonomi Desa (SPED) di bawah KPLB.

Ya Tidak

Nama Bank Tarikh Pinjaman Tempoh Jumlah Baki Sekarang No. Rujukan
(SPED) Dikeluarkan Bayaran Balik Kelulusan (RM) (RM) (sekiranya ada)

i. Bank Kerjasama
Rakyat Malaysia
Berhad (BKRM)

ii. Small Medium

Enterprise
Development Bank
Malaysia Berhad
(SME Bank)

9. PENCAPAIAN PERNIAGAAN

Pencapaian perniagaan untuk tiga tahun yang terakhir Tahun …………. Tahun …………. Tahun ………….

RM RM RM
(a) Perolehan jualan

(b) Untung kasar

(c) Untung bersih sebelum cukai

(d) Modal dibayar

(e) Nilai bersih/ kumpulan Pemegang Saham

3
10. DOKUMEN-DOKUMEN TAMBAHAN UNTUK MENYOKONG PERMOHONAN (TANDAKAN )

Salinan Kad Pengenalan/ Salinan Daftar Perniagaan Sijil-sijil Kemahiran Akademik

Salinan Lesen/ Permit Perniagaan Sebut Harga Mesin (sekurang-kurangnya tiga)

Salinan Kontrak/ Inden Penyata Kewangan

Surat Sokongan Surat Perlantikan Pembekal/ Vendor/ Francais

Kertas Kerja Lain - lain (nyatakan)___________________

YA TIDAK

11. PERNAH MENGHADIRI KURSUS KEUSAHAWANAN

12. PENGALAMAN BEKERJA DENGAN SYARIKAT

13. PERAKUAN

Adalah dengan ini saya mengesahkan bahawa :-

a. Segala maklumat dan keterangan yang diberikan di atas adalah benar.

b. Saya memberikan kebenaran pada pihak KPLB dan bank berkaitan untuk mendapatkan pengesahan maklumat-maklumat
yang berkenaan dengan mana-mana pihak serta memberikannya kepada sesiapa yang difikirkan perlu.

c. Permohonan ini boleh ditolak jika didapati butir-butir yang diberikan tidak benar.

d. Saya bukan muflis.

Tandatangan Pemohon: ________________________________________ Tarikh : ____________________________________

Nama : ________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Kementerian Pembangunan Luar Bandar

Bahagian Pembangunan Usahawan Desa
No. 47, Persiaran Perdana, Presint 4
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62100 PUTRAJAYA