KP 004 (pindaan)_

KOPERASI PERMODALAN FELDA BERHAD STATUS PEMOHON [
]:

1. Koperasi Kakitangan [ ]
2. Koperasi Peneroka [ ]
TINGKAT BAWAH, WISMA FELDA, JALAN PERUMAHAN GURNEY
54000 KUALA LUMPUR
Tel: 03-26935066, Fax : 03-26948492
E-Mel : kpf@felda.net.my Laman Web : http://www.felda.net.my/kpf
No. Pendaftaran. Koop Negara No. 39

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA (KOPERASI KAKITANGAN/PENEROKA)

SYARAT-SYARAT UNTUK MENJADI ANGGOTA : Sila penuh isikan borang ini dengan HURUF BESAR.
1. Berdaftar di bawah Akta Koperasi 1993 (sebelumnya Ordinan Koperasi 1948) Potong yang tidak berkenaan.
2. Koperasi Peneroka atau Kakitangan Felda Sahaja
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
DOKUMEN DAN BAYARAN YANG PERLU DISERTAKAN :
1. Satu Salinan Sijil Pendaftaran 3. Surat Iringan Pengesahan Pengurus/Majikan KOD PROJEK NO. ANGGOTA HARI BULAN TAHUN
2. Bayaran Masuk RM50.00 4. Salinan Akaun Teraudit Terkini
3. Salinan Resolusi Mesyuarat Agung Yang Membenarkan Koperasi Menjadi Anggota

A. BUTIR BUTIR KOPERASI

NO. PENDAFTARAN TARIKH PENDAFTARAN
- -

NAMA KOPERASI

ALAMAT DAN POSKOD

DAERAH

KOD DAN NO. TELEFON NO. TALIPON BIMBIT STATUS KOPERASI [
]

- - Asas Menengah

E-MEL/FAKS ALAMAT PERHUBUNGAN [
]

RUMAH PEJABAT

BILANGAN ANGGOTA (Teraudit) PENGAWASAN JABATAN PEMBANGUNAN KOPERASI TEMPOH BEROPERASI

JENIS AKTIVITI

B. CARA BAYARAN DAN AGIHAN CARUMAN

[1] PILIHAN CARA BAYARAN DIVIDEN (PILIH SATU SAHAJA) [
]

i) [ ] Bayaran Tunai/Cek ii) [ ] Dipermodalkan sebagai modal syer

[2] BAYARAN YANG DISERTAKAN [
]

[ ] BAYARAN FEE MASUK/PENDAFTARAN RM 50.00

[ ] CARUMAN BULANAN YANG PERTAMA* RM
* (Perlu dijelaskan setelah permohonan diluluskan) JUMLAH RM

C. PENCADANG DAN PENYOKONG – HENDAKLAH TERDIRI DARI ANGGOTA-ANGGOTA KOPERASI INI SAHAJA

PENCADANG (Jika ada) PENYOKONG (Jika ada)

NAMA E NAMA E
NO. ANGGOTA E NO. TEL E NO. ANGGOTA E NO. TEL E

TANDATANGAN E TANDATANGAN E
D. IKRAR/PENGAKUAN PEMOHON

1. Kami akan terikat dengan Undang-undang Kecil Koperasi ini dan aturan-aturan aktiviti yang sedia ada dan apa-apa pindaan kepada Undang-undang
kecil dan aturan-aturan tersebut, yang dibuat dengan sah semasa tempoh keanggotaan kami, dan kami bukan koperasi bankrap yang belum
dilepaskan atau bukan koperasi yang menghadapi suatu sabitan yang masih berkuatkuasa bagi kesalahan yang boleh daftar dan tidak pernah
dibuang daripada keanggotaan mana-mana Koperasi dalam tempoh satu tahun.
2. Kami bersetuju membenarkan wang modal syer kami ditadbir oleh Koperasi untuk urusan perniagaan/pelaburan/skim dan lain-lain yang difikirkan
perlu oleh Koperasi untuk faedah dan kebaikan bersama.
3. Kami akan memberitahu Koperasi apa-apa perubahan tentang butir-butir berkenaan koperasi kami secara bertulis dalam tempoh empat belas hari
dari tarikh berlakunya perubahan tersebut.
4. Kami mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan dibuat dengan penuh kerelaan.

……………………………. ……………………………. …………………………. Hijrah Masehi

Pengerusi Setiausaha Lembaga
Tandatangan/Cop Koperasi Tarikh

E. PENGESAHAN PENGURUS RANCANGAN/MAJIKAN (KUMPULAN FELDA)

Disahkan bahawa di dalam pengetahuan saya/rekod pejabat/jabatan ini segala maklumat yang terdapat di dalam borang permohonan ini adalah benar.

NAMA NO. KAD PENGENALAN TANDATANGAN/COP

RASMI

PERMOHONAN DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN

TARIKH : Hirah
Masehi Tandatangan dan Nama Anggota Lembaga/Setiausaha/Wakil Lembaga

Senarai semakan [
]

1 Satu Salinan Sijil Pendaftaran

2 Satu Akaun Teraudit Terkini
3 Bayaran masuk RM50.00
4 Surat Pengesahan Pengurus Rancangan/Majikan
5