KJKRMB-001

KOPERASI JKR MALAYSIA BERHAD

Tingkat 5, Blok F (Anjung Kanan), Ibu Pejabat JKR Malaysia
Jalan Sultan Salahuddin
50582 Kuala Lumpur Gambar
Tel: 03-2610 7003, Fax: +603-4041 1940 Berukuran
E-Mel : KoperasiJKRMB.jkr@1govuc.gov.my Passport
No. Daftar: W-6-0990
Ruj : SKM.IP(PEND)W-933/(1)

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA (INDIVIDU)

SYARAT-SYARAT UNTUK MENJADI ANGGOTA : Sila penuh isikan borang ini dengan HURUF BESAR.
1. Berumur 18 Tahun dan ke atas; 7. Bukan seorang yang terhadapnya Potong yang tidak berkenaan.
2. Warganegara Malaysia; masih berkuatkuasa suatu sabitan
3. Kakitangan JKR Malaysia; bagi kesalahan boleh daftar;
5. Tidak hilang upaya dari segi mental; 8. Bukan seorang yang telah dibuang
6. Bukan seorang bankrap; daripada menjadi anggota di bawah
Akta dan suatu tempoh selama satu UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
tahun belum lagi berlalu dari tarikh
pembuangan itu.
STATUS PEMOHON NO. ANGGOTA HARI BULAN TAHUN
DOKUMEN DAN BAYARAN YANG PERLU DISERTAKAN :
1. Satu Salinan Kad Pengenalan; 4. Satu Salinan Kad Pengenalan
2. Bayaran Fee Masuk RM20.00 Suami/Isteri, Bapa/Emak, Waris
(Tunai/Wang Pos)

A. BUTIR BUTIR PERIBADI

NO. KAD PENGENALAN PEMOHON
(BARU) WARNA KAD PENGENALAN (LAMA)
JANTINA [  ] L P
NAMA PEMOHON MENGIKUT KAD PENGENALAN

ALAMAT RUMAH DAN POSKOD

DAERAH

KOD DAN NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON BIMBIT STATUS PERKAHW INAN [  ]
- - Bujang Berkahwin

E-MEL ALAMAT PERHUBUNGAN [  ]

RUMAH PEJABAT

TARIKH LAHIR TEMPAT LAHIR UMUR

- -
PEKERJAAN (Jenis) JAWATAN (Pangkat)

NAMA DAN ALAMAT MAJIKAN SERTA POSKOD (SEMASA)

KOD DAN NO. TELEFON PEJABAT KOD DAN NO. FAKS PEJABAT
- -

NO. KAD PENGENALAN SUAMI/ISTERI/BAPA/EMAK/WARIS

(BARU)

NAMA SUAMI/ISTERI/BAPA/EMAK/WARIS

ALAMAT RUMAH DAN POSKOD SUAMI/ISTERI/BAPA/EMAK/WARIS (Selain di atas)

Borang yang telah dilengkapkan boleh dihantar kepada:

Menara PJD (Tkt 25 - CKJG) : Cik Naomi Andrew Baling (03-26184569) Blok F (Tkt 5 - PROKOM) : Ir. Mohamad Zaidi Ibrahim (03-26107003)
(Tkt 26 - CKJG) : Pn. Rosmawati Binti Abdul Razak (03-26184619) Blok G (KKR2) (Tkt 10 - CKASJ) : En. Hairum Bin Mahpudz (03-26189688)
Blok G (KKR2) (Tkt 16 – CKE) : Ir. Zilaila Binti Zakaria (03-26189942) (Gerai No.4, Blok G) : En. Hashim Bin Mahmud (012-2648449)
 KJKRMB-001

B. CARA BAYARAN DAN AGIHAN CARUMAN

[1] PILIHAN CARA BAYARAN DIVIDEN (PILIH SATU SAHAJA) [  ]

i) [ ] Bayaran Tunai/Cek ii) [ ] Dikreditkan ke akaun iii) [ ] Dipermodalkan

No. Akaun:
Nama Bank :
[2] BAYARAN YANG DISERTAKAN [ ]

[ ] BAYARAN FEE MASUK/PENDAFTARAN *

[ RM 20.00 ]
* (Perlu dijelaskan semasa kemukakan permohonan) RM …………………………..
diluluskan)
[ ] LANGGANAN SYER **
[ RM 100.00/Lot ]
** (Minimum RM100.00/Lot) – Tiada Had Maksima RM …………………………..

JUMLAH RM …………………………..

Bayaran boleh dibuat secara Tunai atau dengan memasukkan ke Akaun Koperasi JKR Malaysia Berhad 564342613869 - MAYBANK
(Salinan resit perlu disertakan)

D. IKRAR/PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya akan terikat dan patuh dengan Undang-undang Kecil Koperasi ini dan aturan-aturan aktiviti yang sedia ada dan apa-apa pindaan kepada
Undang-undang Kecil dan aturan-aturan tersebut, yang dibuat dengan sah semasa tempoh keanggotaan saya, dan saya bukan seorang bankrap
yang belum dilepaskan atau bukan seorang yang menghadapi suatu sabitan yang masih berkuatkuasa bagi kesalahan yang boleh daftar dan tidak
pernah dibuang daripada keanggotaan mana-mana Koperasi dalam tempoh satu tahun.
2. Saya bersetuju membenarkan wang modal syer saya ditadbir oleh Koperasi untuk urusan perniagaan/pelaburan/skim dan lain-lain yang difikirkan
perlu oleh Koperasi untuk faedah dan kebaikan bersama.
3. Saya akan memberitahu Koperasi apa-apa perubahan tentang butir-butir berkenaan diri saya secara bertulis dalam tempoh empat belas hari dari
tarikh berlakunya perubahan tersebut.
4. Saya mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan dibuat dengan penuh kerelaan.

Tarikh
Tandatangan/Cap ibu jari kiri pemohon

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

KOPERASI

PERMOHONAN DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN

TARIKH :
Tandatangan dan Nama Anggota Lembaga/Setiausaha/Wakil Lembaga

Senarai semakan [  ]
1 Warganegara Malaysia
2
1 Kakitangan
Berumur 18 Jabatan Kerja
tahun dan Raya (JKR) Malaysia
ke atas
3 Satu salinan Kad Pengenalan Pemohon
4 Bayaran masuk RM20.00 (Tunai /Wang Pos Atas Nama Bendahari Koperasi JKR Malaysia Berhad)
5 Satu salinan Kad Pengenalan Suami/Isteri/Bapa/Emak/Waris
JKRJKR Malays