LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA

PEMBERITAHUAN PEMBERHENTIAN KERJA

CP22B [Pin.1/2015]
(AGENSI KERAJAAN)
B o r a n g p e m b e r i t a h u a n i n i h e n d a k l a h d i k e m u k a k a n k e p a d a L e m b a g a H a s i l D a l a m N e g e r i M a l a ys i a :
 sekurang-kurangnya satu (1) bulan sebelum tarikh pemberhentian seseorang pekerja; atau
 dalam tempoh enam (6) bulan sebelum seseorang pekerja bersara; atau
 secepat yang mungkin apabila seseorang pekerja meninggal dunia

Nama & Alamat Majikan No. Majikan

PENGETUA, E 9 1 6 5 1 1 1 6 0 2
MAAHAD AL-IMAM AN-NAWAWI,
LAHAR MINYAK, E
13200 KEPALA BATAS,
PULAU PINANG.
No. Telefon Majikan : 04-5793960

A. BUTIR-BUTIR PEKERJA YANG BERHENTI KERJA / BERSARA / MENINGGAL DUNIA

1. Nama Penuh 11. No. Telefon Pekerja Yang Berhenti Kerja / Bersara :
HASHIM BIN REJAB
013-6451329

2. Tarikh mula bekerja 0 12. Alamat surat-menyurat terkini :

1022, PERMATANG TINGGI C,

3. Tarikh berhenti / persaraan / kematian* 0 1 0 2 2 1 13200 KEPALA BATAS,
[* Potong yang mana tidak berkenaan]
PULAU PINANG.
4. Tarikh Lahir 2 1 1 0 6 5

5. Jenis Persaraan
[ Sila tandakan ‘X’]
Wajib Pilihan X
Tandakan “X” jika alamat surat-menyurat di atas
adalah alamat ejen cukai
6. No. Rujukan (No. Kad Pengenalan/Polis/Tentera/Pasport)

6 5 1 0 2 1 0 7 5 5 9 7 13. Maklumat Wakil Sah [ Bagi Kes Meninggal Dunia ] :

a) Nama Penuh
7. No. Cukai Pendapatan

b) No. Rujukan (No. Kad Pengenalan/Polis/Tentera/Pasport)

8. Taraf Perkahwinan BERKAHWIN

9. Tuntutan Potongan Cukai Bagi Anak :

c) Alamat surat-menyurat
a) Bilangan Anak 0 4 orang

b) Jumlah RM

10. Jika berkahwin, lengkapkan maklumat suami / isteri :

a) Nama Penuh Suami / isteri :

NORIAH BINTI SAID

c) No. Telefon

b) No. Rujukan (No. Kad Pengenalan/Polis/Tentera/Pasport)

7 4 0 2 0 4 0 2 5 8 9 6
c) No. Cukai Pendapatan
B. BUTIR-BUTIR SARAAN
Butir-butir saraan yang diterima dalam tahun semasa untuk tempoh dari hari Tahun Semasa
pertama tahun semasa sehingga tarikh berhenti kerja / bersara / meninggal dunia Tempoh
RM
dari hingga
1) Gaji, bayaran, upah dan kerja lebih masa 01.01.2022 27.03.2022 7,196.64
2) Gaji cuti
3) Komisen dan bonus
4) Ganjaran
5) Pampasan kerana kehilangan pekerjaan
6) Elaun tunai termasuk cukai ditanggung oleh majikan
ITP, ITK DAN BSH
(sebutkan jenis-jenis elaun) …………………………………………….. 01.01.2022 27.03.2022 2,235.00
7) Pencen daripada majikan
8) Manfaat berupa barangan yang layak dikenakan cukai
9) Elaun-elaun selain dari wang seperti makanan, pakaian, lojing atau pembantu rumah yang
diperuntukkan atau dibayar oleh majikan
10) Kereta dan pemandu
11) Lain-lain bayaran (jika ada, nyatakan)
JUMLAH 10,029.13

C. BUTIR-BUTIR PENDAPATAN YANG BELUM DILAPORKAN

Bil. Jenis Pendapatan Tempoh Diperoleh Jumlah Pendapatan (RM) Caruman KWSP Pekerja (RM)

(i) GAJI 01.01.2021 - 31.12.2021 28,786.56

(ii) ELAUN 01.01.2021 - 31.12.2021 19,200.00 ITP, ITK DAN BSH
(iii)

D. BUTIR-BUTIR LAIN
1) Jumlah wang yang ditahan oleh majikan dan akan dibayar kepada pekerja RM ………………………..

2) Jumlah Potongan Cukai Bulanan yang dibayar ke LHDNM dalam tahun ini RM ………………………………

3) Jumlah potongan zakat yang dalam tahun ini RM ………………………...

4) Caruman pekerja kepada KWSP atau kumpulan wang yang diluluskan RM ………………………...

E. AKUAN OLEH PEGAWAI YANG DIBERI KUASA

Nama : ZAIDI BIN HJ. SALLEH

Jawatan : PENGETUA

Kementerian / Jabatan : MAAHAD AL-IMAM AN-NAWAWI

Tandatangan :

Tarikh : 2
1 6 0 4 1