Form Incident Investigation Report (Laporan Penyelidikan Kecelakaan )

Penyelidikan ini bertujuan untuk menemukan penyebab terjadinya insiden, bukan bersifat menyalahkan dalam melakukan investigasi
atau penyelidikan. Formulir terpisah harus diisi dan dilengkapi untuk setiap kejadian yang mengakibatkan orang terluka, alat/unit
rusak atau lingkungan yang tercemar.

A. Informasi Dasar
1. 1. Nama Proyek PT. Sembilan Tiga PErdana 2. 2. Laporan Nomor SF/0005/STP-HSE/A0

3. 2. Area Kejadian Stock ROM JETTY PT. TAM 4. 4. Lokasi Kejadian

Cedera Kerusakan Properti √ Lingkungan

3. Jenis Kejadian
Kebakaran Kehilangan Produksi Lainnnya

4. Kelas Insiden Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3

5. Waktu dan tanggal kejadian Waktu Tanggal Bulan Tahun

Waktu dan tanggal kejadian, ( jika sakit, tgl dilaporkan ) 11.05 WIB 28 03 2020
Waktu dan tanggal Kejadian Dilaporkan 11.32 WIB 28 03 2020

6. Data Pribadi
Nama Depan Anderson Nama belakang Inisial lainnya -
Jenis Kelamin Pria Tanggal Lahir Nomor Telephone
1. Indonesia
Bahasa yang dikuasai 2.Daerah
3.
Jabatan/Posisi Operator DT
Masa kerja 2 Tahun Pengalaman kerja (sama seperti saat ini )

Perusahaan PT. Asia Putra Cemerlang Phone no.

Nama NIK Berhubungan Kerja Tidak Berhubungan Kerja

Dedi Jafar S
Saksi saksi

7. Waktu Kerja 25% atau kurang 51% - 75% Jam Lembur

√ 26% - 50% 76% - 100% Jam Kerja Shift
8. Training/Pelatihan √ Induksi Pelatihan Spesific Pelatihan Kemampuan

9. Gambaran kejadian
Description of Incident:

PT STP-HSE-FRM-0002 Form Incident Investigation Report Revisi : R0

Page 1 of 2
 Form Incident Investigation Report (Laporan Penyelidikan Kecelakaan )

Pada pukul 6 pagi, saudara Anderson berangkat dari mess PT. APC menuju lokasi kerja.. Sesampainya di
lokasi kerja, saudara Anderson melakukan P2H unit. Setelah unit dianggap siap, pada pukul 08.04 WIB
untuk memulai pekerjaan, maka unit langsung meluncur ke pit. Setelah unit DT siap dimuati, maka DT
langsung meluncur ke jetty PT. TAM. Pada saat melakukan perjalanan hauling, unit LV PT. APC
melihat lock pen yang digunkaan DT 10 atau DT yang digunakan saudara Anderson terjatuh dan terlepas
dijalan. Pada saat itu LV yang menemukan lock pen yang terjatuh langsung mengambil lock pen tersebut
dan langsung melakukan kontak radio untuk menginformasikan lock pen yang terjatuh kepada Anderson.
Tetapi informasi yang disampaikan melalui radio LV tidak sampai keradio DT 10. Saudara Anderson
tetap melakukan perjalanan. Pada saat sampai ke PT. TAM sekitar pukul 11.05 WIB, maka saudara
Anderson memulai kegiatan dumping di stock ROM jetty PT. TAM dengan titik koordinat E817171 -
N9881479. Pada saat itu area dumpingan terletak pada elevasi yang memiliki permukaan tidak rata. Pada
saat melakukan posisi dumping, bak DT langsung miring dan terbalik ke sebelah kanan dikarenakan lock
pen penahan yang lepas.

Penjelasan mengenai luka / kerusakan (Orang, Alat,Mmilik perusahan dan lingkungan)



Gambar kejadian (termasuk penjelasan dan Photo)

PT STP-HSE-FRM-0002 Form Incident Investigation Report Revisi : R0

Page 2 of 2