LAPORAN KEJADIAN KECELAKAAN

KERJA / TIDAK TERKAIT KERJA*

Wajib dilaporkan maksimal dalam waktu 2 x 24 jam setelah terjadi kecelakaan

Nomor Laporan KK-EVI-[Nama Unit]-[Nomor Urut]-[Nomor Bulan]-[Tahun]
1 Nama Perusahaan
Nama Region
Nama Unit
Alamat Unit (Desa, Kecamatan, Kelurahan)
Nama pengurus (Nama manager)
No telp pengurus (No Telp manager)
Alamat pengurus Kode Pos : No. Telp :
Jenis Usaha
2 Nama Tenaga Kerja
Alamat dan Nomor Telepon Kode Pos : No. Telp :
Tempat dan Tanggal Lahir L: P:
Jenis Pekerjaan / Jabatan
Divisi / Station
Lama bekerja
3 a. Tempat Kecelakaan (termasuk divisi dan blok jika terjadi di lahan)
b. Tanggal Kecelakaan (hari, tanggal) Jam : WIB/WITA*
4 Uraian Kejadian Kecelakaan
1. Bagaimana terjadinya kecelakaan** - Sebutkan identitas korban dengan lengkap (nama, jenis kelamin, usia, data sesuai KTP yang masih
berlaku, pekerjaan, divisi/station, nama Unit Operasi)
- Jika ada, sebutkan identitas pihak ketiga yang terlibat (nama, jenis kelamin, usia, data sesuai KTP yang
masih berlaku, pekerjaan, divisi/station, nama Unit Operasi)
- Waktu (hari, tanggal, jam kejadian)
- Dimana tempat kejadian kecelakaan (termasuk nama jalan, blok, divisi/station)
- Kondisi lingkungan (hujan, cerah, mendung, jalan rusak, becek, menanjak, tikungan)
- Tuliskan apa dan bagaimana terjadinya kecelakaan.
- Jika melibatkan kendaraan/alat berat, sebutkan jenis kendaraan, nomor plat/nomor unit, SIM/SIO yang
masih berlaku, STNK, informasi mengenai APD (seperti helm motor, helm safety, sabuk pengaman),
kecepatan kendaraan.

2. Jenis pekerjaan waktu kecelakaan**

3. Saksi yang melihat kecelakaan
5 a. Sebutkan : mesin, pesawat, instalasi, alat proses,
cara kerja, atau sifat pekerjaan yang menyebabkan
kecelakaan**

b. Sebutkan : bahan, proses, lingkungan, cara kerja,

atau sifat pekerjaan yang menyebabkan
kecelakaan**

6 Akibat kecelakaan
a. Akibat yang diderita korban Meninggal dunia Sakit Luka-luka
b. Sebutkan bagian tubuh yang sakit
c. Sebutkan jenis penyakit akibat kerja
d. Keadaan penderita setelah pemeriksaan pertama

1) Berobat jalan Sambil bekerja Tidak bekerja

2) Dirawat di Rumah Sakit Puskesmas Poliklinik
Alamat
7 Nama dan alamat dokter/tenaga medik yang
memberikan pertolongan pertama ( dalam hal penyakit
yang timbul karena hubungan kerja, nama dokter yang
pertama kali mendiagnosa)

8 Kejadian di tempat kerja yang membahayakan

keselamatan dan kesehatan kerja (misal: kebakaran,
peledakan, rubuhnya bagian konstruksi bangunan, dan
lain-lain)

8 Perkiraan kerugian
a. Waktu (dalam hari/orang)
b. Material (dalam rupiah)
*) Pilih salah satu
**) Jika perlu dapat ditambah di lampiran

Dibuat oleh: Diketahui oleh:

Tgl: Tgl:

__________________________________________ ______________________________
Nama dan tanda tangan OSH Nama dan tanda tangan Manager