INSTRUMEN SURVEY TEMPAT PRAKTIK INDUSTRI

PROGRAM KEAHLIAN GANDA ANGKATAN 2

TAHUN 2018

Hari/Tanggal Pengisian Instrumen :

Petugas Survey :

(Diisi dengan nama, instansi dan nomor HP Petugas

Survey)
Nama :
Instansi/Industri/Perusahaan

(Diisi dengan nama, Instansi/Industri/Perusahaan dan

bidang /jenis/komoditas usaha yang dilakukan)
Bidang/Kompetensi yang sesuai :
dengan diklat KG2
Alamat :
Instansi/Industri/Perusahaan

Nomor Telp./HP :
Instansi/Industri/Perusahaan
Tempat Prakerin
Nama Kontak Person : Nama :
Jabatan :
HP :
Email :

Petunjuk:
1. Isilah dengan memberi tanda  pada kolom 3 yang tersedia sesuai dengan
kenyataan
2. Petugas wajib mengisi kolom 4 dan 5 (deskripsi dan catatan) secara lengkap
sesuai dengan kenyataan di Instansi/Industri/Perusahaan (jika hasil survey lebih
dari satu dan kolom tidak cukup maka petugas melampirkannya pada lembaran
lain
3. Petugas wajib mengumpulkan hasil survey disertai lampiran dokumentasi foto
kepada seksi program dalam batas waktu dua hari setelah pulang dari tempat
survey

1
NO KOMPONEN/ASPEK (wajib diisi DESKRIPSI CATATAN
petugas) (wajib diisi petugas)
1 2 3 4 5
A Lokasi/Tempat Kegiatan
1. Letak geografis lokasi   Kemudahan akses:
Instansi/Industri cukup ya tidak Kondisi
strategis Instansi/Industri/Perusahaan yang
dipengaruhi cuaca:
(banjir/gersang/becek/jala-nan
licin/dsb.):
………………………………………
Kondisi geografis
Instansi/Industri/Perusahaan
(Pesawahan/pegunungan/
perkotaan/ dsb)
………………………………………
2. Transportasi
a. Ketersediaan Angkutan   Jenis Transportasi:
Umum menuju lokasi ya tidak Jam Operasional:
Instansi/Industri
Tempat Prakerin
b. Kemudahan jalur   Jalur Transportasi Lokasi Tempat
transportasi menuju ya tidak Prakerin dengan tempat menginap
lokasi Instansi/Industri peserta:
Tempat Prakerin
Terjauh dengan asal peserta:
Terdekat dengan asal peserta:
3. Akomodasi
Ketersediaan tempat   Jenis dan nama Hotel/
penginapan/hotel/ ya tidak Penginapan/Kontrakan/Kamar
Kontrakan/KamarKost/Mass Kost/Mass dan lainnya:
dan lainnya di sekitar lokasi …………………………………………….………
tempat prakerin Jarak tempat penginapan/ Hotel/
Penginapan/Kontrakan/
Kamar Kost/Mass dan lainnya
dari Tempat Prakerin (Km):
…………………………………………………….
Kenyamanan tempat penginapan/
Hotel/
Penginapan/Kontrakan/Kamar
Kost/Mess:

Jumlah/kondisi kamar:

Rates kamar/hari:

B Fasilitas Pendukung
1. Tempat Praktek/Belajar
a. Ruangan Diskusi (**)   Kapasitas ruangan belajar/diskusi
ya tidak cukup untuk memuat jumlah
peserta..............
b. Lahan pertanian (**)  
ya tidak
c. Kandang (**)  

2
NO KOMPONEN/ASPEK (wajib diisi DESKRIPSI CATATAN
petugas) (wajib diisi petugas)
1 2 3 4 5
ya tidak

d. Kolam (**)  
ya tidak
e. Bengkel (**)  
ya tidak
f. Green house (**)  
ya tidak
g. Laboratorium (**)  
ya tidak
h. Lainya (**)  
ya tidak
2. Jenis/komoditas yang
diusahakan/dikembangkan

3. Peralatan Praktik
a. Kesesuaian dengan  
Kompetensi : ya tidak
b. Kecukupan jumlah  
ya tidak
c. Peralatan K3  
ya tidak
C Pembimbing/Supervisor
a. Nama calon
pembimbing

(Diisi nama dan Jabatan Calon

Pembimbing
instansi/industri/perusahaan)
b. Memiliki pengetahuan  
dan ketrampilan yang ya tidak
dipersyaratkan oleh
suatu program keahlian
tertentu
c. Memiliki pengalaman  
dan wawasan dunia ya tidak
kerja
d. Memiliki kemampuan  
berkomunikasi ya tidak
(interpersonal
communication)
D Materi/Kompetensi

1. ......................................*) *) (Diisi dengan judul materi atau

kompetensi yang akan dipelajari
2. ......................................*) oleh peserta prakerin)
3. ......................................*)

3
NO KOMPONEN/ASPEK (wajib diisi DESKRIPSI CATATAN
petugas) (wajib diisi petugas)
1 2 3 4 5
4. ......................................*)
5. ......................................*)
… ......................................*)

CATATAN DAN DOKUMENTASI FOTO SEBAGAI BUKTI FISIK TERLAMPIR (**)

TERIMA KASIH

………………………….., ………………………… 2018

Responden Petugas

……………………………………… …………………………………………