A) Data Pegawai
Nama :
NIP/NIDN :
Prodi/Unit :
Bagian/Fakultas :
B) Data Pelatihan/Seminar
I. Penyelenggaraan Pelatihan/Seminar
Nama Pelatihan/Seminar
*) :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Biaya :
Anggaran : Bang SDM/Fakultas/Bagian ../lainnya..
Penyelenggara :
Alamat/Lokasi
Pelaksanaan :
Manfaat :
Kesesuaian dengan :
bidang keilmuan
Persetujuan :
Bahwa uraian alasan kebutuhan pelatihan/pengembangan SDM diatas didasari atas kebutuhan dan
kesesuaian dengan prodi/unit serta dibuat dengan sebenarnya
Bandung, .....20
Wadek I/II Ka. Prodi/Ka. Unit Pemohon
(Pejabat yang berwenang) (Atasan langsung)
() () ()
*) coret yang tidak perlu
* Dosen : mengetahui Wadek I dan Ka. Prodi
* Staf fakultas : mengetahui Wadek II dan Ka. Unit
* Lainnya(TPA,TKWT,Profesional) : mengetahui Atasan langsung dan Pejabat yang berwenang
* Lampirkan evidence (undangan/rundown acara/surat keterangan dsb)