FORMAT

LAPORAN KESEHATAN MASYARAKAT INDUSTRI

WALK THROUGH SURVEY
 LAPORAN AKHIR
KESEHATAN MASYARAKAT INDUSTRI (KMI)
WORKPLACE MONITORING PERUSAHAAN……………….
PUSKESMAS ………………….. KABUPATEN BANDUNG

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas SMF Ilmu Kesehatan Masyarakat

Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Bandung

Disusun Oleh:

………………………………..<Nama Kelompok>

………………………………………<NPM NAMA>

Preseptor:

……………………………….

…………………………………….

<LOGO>

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER TAHAP PROFESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

TAHUN 2023/2024
KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR TABEL

DAFTAR GAMBAR

RINGKASAN EKSEKUTIF

BAB I KONDISI UMUM PERUSAHAAN

A. Data Perusahaan

a. Nama Perusahaan :

b. Bidang Usaha : Tekstil (benang, kain, garmen)

c. Bentuk Perusahaan : CV / PT / Koperasi

d. Alamat :

e. Perizinan : PIRT/Ijin usaha

f. Penghargaan/Sertfkt : ISO 9001; Oshas; HAKI, HALAL, dll

g. Jumlah Pekerja : Laki-Laki..............Perempuan............Total...........

NO UNIT KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL

1 PENYIMPANAN BHN BAKU 3 0 3

2 POLA DAN CUTTING 2 0 2

3 SEWING 2 8 10

4 PACKING 1 2 3

JUMLAH PEKERJA 8 10 18

h. Jam Kerja : 8 / 12/ 24 Jam ( jam…………..s/d jam………..)

i. Shift Kerja :1/2/3

j. Kepesertaan SJSN : Kesehatan dan Ketenagakerjaan

k. Denah perusahaan : (luas lahan dan luas bangunan)

l. Lain-lain : bila ada

B. Profil Perusahaan (menjelaskan rincian informasi penting tentang perusahaan sehingga

klien dapat mengerti tujuan perusahaan, kinerja bisnis/usaha, dan prestasi perusahaan.
Buat profil perusahaan yang menarik untuk pemasaran).
 1. Nama perusahaan dan bidang usaha yang menjadi andalan dalam bisnis perusahaan,
prinsip-2 dalam berbisnis.
2. Informasikan awal mula mendirikan perusahaan ini, hal-hal yang menginspirasi bergerak
dalam bidang usaha yang digeluti, dll (lebih mencerikaan sejarah dan track record
perusahaan mulai berdiri sampai sekarang).
3. Sebutkan/ulasan tentang produk/jasa perusahaan yang ditawarkan.
4. Sebutkan/ulasan tentang target pasar dan klien perusahaan saat ini dan kedepannya.
5. cantumkan rincian kontak perusahaan: nama perusahaan, badan hukum, website, email
dan kontak person perusahaan yang dapat dihubungi.
C. Bahan dan alat produksi
A. Bahan baku

a. Bahan utama :

b. Bahan penunjang :

c. Bahan lainnya :

B. Hasil akhir :

C. Hasil sampingan :

D. Mesin/alat yang digunakan :

E. Limbah yang dihasilkan

a. Limbah padat :

b. Limbah cair :

c. Gas :

BAB II MONITORING LINGKUNGAN KERJA

A. Bagan Alur produksi ( buat bagan alur produksi sesuai urutannya dari awal sampai akhir
produksi contoh ada pada materi WTS)

B. Proses produksi (ceritakan proses produksinya dan kegiatan pekerja di setiap bagian /unit
kerja/produksi) – ijin dulu pemilik perusahaan bila didokumentasikan dengan foto dan
video. Isi laporan meliputi:

a. Proses produksi di setiap unit/bagian dan produk yang dihasilkan

b. Aktivitas yang dilakukan pekerja disetiap bagian

c. Hasil identifikasi dan pengukuran potensi bahaya (hazard) dan kondisi lingkungan
kerja di setiap bagian/unit kerja

d. Dari hasil pengamatan tiga (3) komponen di atas kemungkinan gangguan kesehatan
atau PAK dan KK apa saja yang mungkin terjadi.
 e. Hasil simtom survey dan wawancara pada pekerja di bagian tersebut apa saja PAK
maupun KK yang pernah dialami oleh pekerja .

f. Bagaimana dengan pengendalian yang sudah ada dan pengguanaan APD yang sesuai
oleh pekerja.

g. Foto proses produksi, foto aktivitas pekerja, dll

Contoh membuat narasi pada Unit/bagian Persiapan/penyortiran:

• Pada bagian ini, pekerja mengambil kedelai dalam karung seberat 50 kg dengan cara
menarik menggunakan kedua tangannya dari gudang bahan baku ke ruang persiapan.
Dalam satu kali produksi ada 3 karung yang ditarik oleh seorang pekerja dari gudang
yang jaraknya kurang lebih 10 meter. Setelah sampai di ruang persiapan kedelai di
pindahkan bertahap ke tampeh untuk disortir dan dibersihkan kemudian ditampung
dalam ember plastik besar sebelum di cuci dengan air. (gambar/foto 1.1)

• Aktivitas pekerja saat menarik karung tersebut dalam posisi janggal diantaranya adalah
berjalan mundur, leher sedikit menunduk, punggung membungkuk, bahu menekuk ke
depan, dan siku ekstensi serta genggaman tangan yang sangat erat saat menarik karung
kedelai. (gambar/foto 1.2)

• Potensi bahaya yang ada di lingkungan kerja berupa ventilasi kurang (< 10% luas lantai),
tata letak peralatan kerja dan barang yang tidak teratur, potensi bahaya fisika
diantaranya: suhu ruangan yang panas (>30°c), pencahayaan kurang, bising dan
kelembaban rendah, lantainya dari semen dengan permukaan yang tidak rata, basah
dan licin. (sertakan hasil pengukurannya). Bahaya ergonomi berupa:.....................,
bahaya kimia:........................, bahaya biologi:....................serta bahaya psikososial:......

• Kegiatan/aktivitas dan potensi bahaya pada bagian ini dapat menyebabkan gangguan
kesehatan faktor ergonomi berupa : Tension Neck Syndrome, lbp, rotator cup tendinitis,
tenosinovitis, cubital tanel syndrome dan cts, faktor fisika:.............. faktor
biologi...............dst........ serta kemungkinan dapat terjadi kecelakan kerja diantaranya
adalah traumatic injury, ........dll.

• Hasil symtom survey pada pekerja di bagian ini pada umumnya mengeluh nyeri
punggung bawah dan rasa pegel pada bahu dan tangan serta rasa gatal pada sela-sela
jari kaki dan berair, tidak pernah mengalami kecelakaan di tempat kerja.

• Penggunaan sepatu boots dari karet saat bekerja dapat menyebabkan alergi pada
pekerja yang sensitif berupa dermatitis kontak alergi, atau infeksi jamur.

C. Implementasi K3 Perusahaan

1. Kebijakan dan komitmen industri/perusahaan dalam k3

a. Pos UKK (upaya kesehatan kerja) atau kader UKK (bila ada)
 b. Rencana kerja program k3 atau pelaksanaan kegiatan UKK secara rutin,
misalnya: penyuluhan kesehatan pd kelompok pekerja dan perorangan,
penyuluhan tentang lingkungan kerja yang nyaman dan sehat, P3P dan P3K.

c. Pengembangan sdm : pelatihan tim p2k3, diklat pekerja tentang k3/ pembinaan
kader ukk dari puskesmas

d. Sop/petunjuk teknis/pedoman kerja yang disusun oleh perusahaan

2. Pelayanan kesehatan pekerja

a. Klinik perusahaan/iks dengan puskesmas atau klinik swasta

b. Mcu rutin minimal setiap tahun

c. Upaya kesja promotif /preventif

d. BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan

e. Ada laporan hasil kegiatan

3. Kesejahteraan pekerja
a. Gaji pekerja minimmal sesuai UMR kab/kota setempat

b. Kantin untuk pekerja

c. Jaminan kesehatan dan kecelakaan kerja

d. Tersedia angkutan antar jemput pekerja

e. Diberikan Tunjangan lainnya : thr, piknik, perumahaan

4. Kondisi lingkungan kerja

a. Kondisi bangunan tempat kerja:

i. Halaman perusahaan (bersih, rapi, rata, tidak becek, dan cukup luas untuk
lalulintas orang dan barang)

ii. Gedung (kuat, kokoh, cukup luas untuk pekerja, terpelihara dan bersih)

iii. Dinding dan atap (kering, tidak lembab, terpelihara denngan baik)

iv. Ventilasi ruangan (alami/buatan, kecukupannya, kualitas udara)

v. Lantai (keramik, datar, tidak licin, mudah dibersihkan, terpelihara baik)

b. Fasilitas kebersihan

i. Tersedia toilet dan kelengkapanya dengah jumlah cukup

ii. Tersedia loker dan ruang ganti pakaian pekerja

iii. Tempat sampah disetiap unit kerja, ada pemilahan, kedap air

iv. Peralatan kebersihan

 c. Tata graha/kerumahtanggaan

i. Pembagian ruangan dan alur produksi searah/teratur

ii. Penempatan mesin, alat dan bahan/barang tertata, rapih, ada marka

iii. Penataan kerja (teratur/rapih)

5. Pengelolaan limbah perusahaan

a. Limbah padat :

i. INCENERATOR

ii. TPS

b. Limbah cair :

i. IPAL

c. Limbah B3 :

d. Pencemaran pada lingkungan sekitar? Ada/tidak

D. Potensi Bahaya di setiap proses kerja / Unit kerja

a. Identifikasi potensi bahaya/hazard

Tabel D.1. tabel identifikasi hazard

NO RUANG/ URAIAN BAHAYA POTENTIAL KEMUNGKINAN TERJADI
KEGIATAN
TEMPAT
FISIKA KIMIA ERGONOMI BIOLOGI PSIKO GANGGUAN KECELAKAAN
SOSIAL KESEHATAN (PAK) KERJA (KK)

b. Penilaian risiko
 Tabel D.2. a. Matriks penilaian risiko

Tabel D.2.b. Number factor of risk (NFR)

NO RISIKO PAK/KK PROBABILITAS EFEK NUMBER FACTOR

OF RISK (NFR)

Tabel D.2.c. URUTAN PRIORITAS PENGENDALIAN (Urutkan berdasarkan risiko paling tinggi ke paling
rendah)

NO RISIKO PAK/KK NFR

c. Upaya Pengendalian

Tabel D.3. Upaya pengendalian

BAGIAN/PROSES JENIS HAZARD UPAYA HIRARKI KONTROL
KERJA
ELIMINASI SUBSTITUSI ENGINEERING ADMINISTRATIF APD
(Satu proses kerja bisa terdiri dari beberapa hazard, sesuaikan proses kerja dan jenis hazard dengan tabel HIRA)

d. Rencana tindak lanjut

Tabel D.4. Rencana tindak lanjut

JENIS RENCANA TARGET PENANGGUNG JAWAB
NO. HASIL YANG DIHARAPKAN
PERMASALAHAN TINDAKAN WAKTU PELAKSANAAN

BAB III.
SARAN DAN REKOMENDASI

BAB IV.
KESIMPULAN

BAB V.
PENUTUP

LAMPIRAN-LAMPIRAN
- Foto-foto kegiatan
- Dokumen perizinan, PIRT, MSDS (bila ada), dll
 LAPORAN OKUPASI KLINIS
(SURVEILANS MEDIS)

MASING-MASING 1 (SATU) KASUS UNTUK DOKTER MUDA

1. KASUS 1 ( FAKTOR ERGONOMI / MSDs)

<NPM NAMA>

LAPORAN KASUS SESUAI STATUS OKUPASI

2. KASUS 2 (FAKTOR FISIKA)

<NPM NAMA>

LAPORAN KASUS SESUAI STATUS OKUPASI

3. KASUS 3 (FAKTOR KIMIA)

<NPM NAMA>

LAPORAN KASUS SESUAI STATUS OKUPASI

4. KASUS 4 (FAKTOR BIOLOGI)

<NPM NAMA>

LAPORAN KASUS SESUAI STATUS OKUPASI

5. KASUS 5 (FAKTOR PSIKOSOSIAL)

<NPM NAMA>

LAPORAN KASUS SESUAI STATUS OKUPASI

 FORMULIR CATATAN MEDIK PASIEN KESEHATAN INDUSTRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : No Rekam Medis :

No Berkas Pasien (sesuai urutan di Log Book):

DATA ADMINISTRASI
Tanggal_: Diisi oleh Nama (Petugas/Mahasiswa) :

Nama

Alamat Jln…………………… RT / RW : No HP :
Kelurahan : Kecamatan :
Kab/Kota : Provinsi :
Umur Tahun Tempat/tanggal lahir :
Kedudukan dalam keluarga 1KK 2. Istri 3. Anak 4. Orang tua 5. Keponakan
6.Lain-lain, yaitu...................
Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.
Perempuan
Agama
Pendidikan 1, tamat SD/sederajat 2. tamat SMP/sederajat 3. tamat SMA
/sederajat 4. Akademi 5. S1 6. S2/S3
Pekerjaan Nama Perusahaan :
Jenis Industri :
Bagian : Unit :
Status perkawinan 1. menikah 2. lajang 3. duda / janda
Kedatangan yang ke •Rujukan dari klinik/ dokter lain /dokter perusahaan/tempat
kerja/tidak di rujuk
•Keadaan gawat darurat /bukan gawat darurat
•Kunjungan pertama/ kontrol / rutin
•Datang sendiri / diantar oleh ....................
1. Ya 2. Tidak
Telah diobati sebelumnya Diagnosis sebelumnya :
Obat yang telah diminum : (nama dan dosis)
Alergi obat 1. Ya 2. Tidak Bila ya / Macam obatnya
Sistem pembayaran 1. Bayar sendiri 2. BPJS Ketenagakerjaan (d/h Jamsostek)
3. BPJS Kesehatan 4. Asuransi kesehatan lainnya……..
5. Dibiayai perusahaan
DATA PELAYANAN

I. ANAMNESIS (subyektif) :
(dilakukan secara : alloanamnesis / autoanamnesis)

A. KELUHAN UTAMA/ALASAN KEDATANGAN :

(termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan
kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/ penyakit).

B. KELUHAN TAMBAHAN/ KELUHAN LAIN :

C. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG: ( harus ditulis secara kronoiogisnya ).

(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum,
pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga,
lingkungan terhadap masalah yang ada)

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak
berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga
tersebut menghadapinya)

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan
pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah
diterima)

F. RIWAYAT REPRODUKSI (khusus untuk pasien perempuan)

- Riwayat haid :

- Riwayat Kehamilan : G P A (tuliskan detailnya)

G. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

 H. ANAMNESIS OKUPASI (khusus untuk pasien yang bekerja)
1. TULISKAN JENIS PEKERJAAN yang dilakukan sejak pertama kali, serta lama kerja di tiap
pekerjaan tersebut

BAHAN/MATERIAL TEMPAT KERJA MASA KERJA (DALAM

JENIS PEKERJAAN
(PERUSAHAAN) BULAN /TAHUN)
YANG DIGUNAKAN

2. URAIAN TUGAS / PEKERJAAN (yang dianggap berisiko untuk terjadinya keluhan)

(tuliskan cara-cara melakukan perkerjaan, deskripsikan setiap kegiatan yang dilakukan
secara mendetail, sejak mulai bekerja, misalnya pada pagi hari hingga selesai bekerja di sore
hari, termasuk bahan-bahan yang digunakan. Buatlah bagan alur dari tiap kegiatan yang
dilakukan pekerja)

3. Buatlah bagan alur tugas / pekerjaan untuk tiap kegiatan tersebut.

4. Bahaya Potensial (potential hazard) dan risiko kecelakaan kerja / pak pada pekerja serta
pada lingkungan kerja (tuliskan perkiraan bahaya potensial faktor yang mungkin ada/dapat
terjadi pada pekerja ini dalam melakukan pekerjaannnya yang mungkin ada di lingkungan
pekerjaannya. Nama-nama Kegiatan pada kolom urutan kegiatan harus sama dengan pada
bagan alur pada no 2) Tuliskan di halaman kosong bila tabel di bawah ini tidak cukup
besar.

URUTAN TUGAS URAIAN TUGAS BAHAYA POTENSIAL GANGGUAN KESEHATAN

No. RUTIN RUTIN YANG MUNGKIN
(Uraian Tugas
minimal mengenai FISIKA (antara lain:
(tuliskan urutan proses kerja dan Bising, getaran, suhu, KIMIA BIOLOGI ERGONOMI PSIKOSOSIAL KECELAKAAN
sesuai bagan alur di aktifitas kerja pada kelembaban, tekanan (ambil dari PENYAKIT AKIBAT KERJA
no 3) setiap tugas rutin udara, pencahayaan, gambar KERJA
dalam sehari) gel. elektromagnet/ gerakan/posisi
radiasi) di Brief survey)
 5. HUBUNGAN PEKERJAAN DENGAN KELUHAN YANG DIALAMI (gejala / penyakit )
(misalnya keluhan berkurang saat libur atau keluhan bertambah setelah bekerja beberapa
saat)

II. BODY DISCOMFORT MAP:

(bila ada keluhan nyeri/pegal maka diisi gambarnya, bila tidak ada keluhan tulis ‘tidak ada
keluhan’)

Keterangan :

1. Tanyakan kepada pekerja atau pekerja dapat

mengisi sendiri
2. Isilah : keluhan yang sering dirasakan oleh
pekerja dengan memberi tanda/mengarsir
bagian-bagian sesuai dengan gangguan muskulo
skeletal yang dirasakan pekerja

Tanda pada gambar area yang dirasakan :

Kesemutan = x x x

Pegal-pegal = / / / / /

Baal = vvv

III. BRIEF SURVEY

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital
a. Nadi : x/menit c. Tekanan Darah (duduk) : mmHg
o
b. Pernafasan : x/menit d. Suhu Badan : C

2. Status Gizi
a. Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg IMT = kg/m2
b. Lingkar perut : cm c. Bentuk badan : ☐ Astenikus ☐ Atletikus ☐ Piknikus

3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum Keterangan

a. Kesadaran : ☐Compos Mentis ☐ Kesadaran menurun
b. Tampak kesakitan : ☐Tidak ☐Ya
c. Gangguan saat berjalan : ☐ tidak ☐ Ya

4. Kelenjar Getah Bening jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi

a. Leher : ☐Normal ☐ Tidak Normal
b. Submandibula ☐Normal ☐ Tidak Normal
c. Ketiak : ☐Normal ☐ Tidak Normal
d. Inguinal : ☐Normal ☐ Tidak Normal

5. Mata mata kanan mata kiri Ket

a. Persepsi Warna ☐Normal ☐ Buta Warna Parsial ☐Normal ☐ Buta Warna Parsial
☐ Buta Warna Total ☐ Buta Warna Total
b. Kelopak Mata ☐Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal
c. Konjungtiva ☐Normal ☐ Hiperemis ☐Sekret ☐ Normal ☐ Hiperemis ☐ Sekret
☐ Pucat ☐Pterigium ☐ Pucat ☐ Pterigium
 d. Kesegarisan/gerak bola mata ☐ Normal ☐ Strabismus ☐ Normal ☐ Strabismus
e. Sklera ☐ Normal ☐ Ikterik ☐ Normal ☐ Ikterik
f. Lensa mata ☐tidak keruh ☐ Keruh ☐tidak keruh ☐ Keruh
g. Bulu Mata ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal
h. Penglihatan 3 dimensi ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal
i. Visus mata : Tanpa koreksi : -------- --------
Dengan koreksi : -------- --------

6. Telinga Telinga kanan Telinga kiri

a. Daun Telinga ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal

b. Liang Telinga ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal

c. Serumen ☐ tidak ada ☐ ada serumen ☐ tidak ada ☐ ada serumen

☐ Menyumbat (prop) ☐ Menyumbat (prop)
d. Membrana Timpani ☐ Intak ☐ Tidak intak ☐ Intak ☐ Tidak intak
☐ lainnya…… ☐ lainnya sulit dinilai
e. Test berbisik ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal

g. Test Garputala Rinne ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal

Weber

Swabach

i. Lain – lain ……….

7. Hidung

a. Meatus Nasi ☐Normal ☐ Tidak Normal

b. Septum Nasi ☐Normal ☐ Deviasi ke ........

c. Konka Nasal ☐Normal ☐ Udem warna merah lubang hidung normal

d. Nyeri Ketok Sinus ☐Normal ☐ Nyeri tekan positif di …….

maksilar
e. Penciuman : ☐Normal ☐ Tidak Normal

8. Gigi dan Gusi

9. Tenggorokan
a. Pharynx ☐ Normal ☐ Hiperemis ☐ Granulasi

b. Tonsil : Kanan : To T1 T2 T3 Kiri : To T1 T2 T3

Ukuran ☐ Normal □ Hiperemis ☐ Normal □Hiperemi

c. Palatum ☐ Normal ☐ Tidak Normal

d. Lain- lain
10. Leher Keterangan
a. Gerakan leher ☐ Normal ☐ Terbatas
b. Kelenjar Thyroid ☐Normal ☐ Tidak Normal
c. Pulsasi Carotis ☐Normal ☐ Bruit
d. Tekanan Vena Jugularis ☐Normal ☐ Tidak Normal
e. Trachea ☐ Normal ☐ Deviasi
f. Lain-lain : …..
g. Spurling test : tidak ada kelainan

11. Dada Keterangan

a. Bentuk ☐ Simetris ☐ Asimetris
b. Mammae ☐ Normal ☐ Tidak Normal Tumor : Ukuran
Letak
Konsistensi
c. Lain – lain

12. Paru- Paru dan Jantung Kanan Kiri Keterangan

a. Palpasi ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal
b. Perkusi ☐ Sonor ☐ Redup ☐ Hipersonor ☐Sonor ☐Redup ☐ Hipersonor

Iktus Kordis : ☐ Normal ☐ Tidak Normal , sebutkan .............

c. Auskultasi : - bunyi napas
- Bunyi Napas tambahan
- Bunyi Jantung
Batas Jantung : ☐ Normal ☐ Tidak Normal , sebutkan ………
☐ Vesikular ☐ Bronchovesikular ☐ Vesikular ☐ Bronchovesikular
☐ tak ada ☐ Ronkhi 🗌Wheezing ☐ tak ada ☐ Ronkhi 🗌Wheezing
☐ Memanjang/memendek
☐Normal ☐ Tidak Normal Sebutkan ....

13. Abdomen Keterangan

a. Inspeksi ☐ Normal ☐ Tidak Normal
b. Perkusi ☐ Timpani ☐ Redup
c. Auskultasi: Bising Usus ☐ Normal ☐ Tidak Normal
d. Hati ☐ Normal ☐ Teraba…….jbpx ……jbac
e. Limpa ☐ Normal- ☐ Teraba shoeffne …..

Kanan ; ☐Normal Kiri : ☐Normal

f. Ginjal
☐ Tidak Normal ☐ Tidak Normal

Kanan ; ☐Normal Kiri : ☐Normal

g. Ballotement ☐ Tidak Normal ☐ Tidak Normal

Kanan ; ☐ Normal Kiri : ☐ Normal

h. Nyeri costo vertebrae
☐ Tidak Normal ☐ Tidak Normal

14. Genitourinaria
a. Kandung Kemih ☐ Normal ☐ Tidak Normal
b. Anus/Rektum/Perianal ☐ Normal ☐ Tidak Normal
☐ Normal ☐ Tidak Normal
c Genitalia Eksternal
d. Prostat (khusus Pria) ☐ Normal ☐ Tidak Normal
15a.Tulang/sendi Ekstremitas atas Kanan Kiri
 a. Gerakan/Tremor
☐ Normal ☐ tidak normal ☐Normal ☐ tidak normal
b. Tulang
☐ Normal ☐ tidak normal ☐ Normal ☐ tidak normal
c. Sensibilitas
☐ baik ☐ tidak baik ☐ baik ☐ tidak baik
d. Oedema
☐ tidak ada ☐ada ☐tidak ada ☐ ada
e. Varises
☐ tidak ada ☐ ada ☐ tidak ada ☐ ada
f. Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5

g. vaskularisasi
☐baik ☐ tidak baik ☐ baik ☐ tidak baik
h. kelainan Kuku jari ☐ tidak ada ☐ ada ☐ tidak ada ☐ ada
i. Tes Range of Motion (ROM) ☐ Normal ☐ tidak normal ☐ Normal ☐ tidak normal

Pemeriksaan Khusus :
1. Pergelangan tangan : kanan kiri
a. Phalen test :
b. Kontra phalen test :
c. Tinnel test :
d. Finkelstein test :
e. Luthy sight :
2. Sendi Siku :
3. Sendi bahu :

15b. Tulang / Sendi Ekstremitas bawah Kanan Kiri

- Gerakan
☐ Normal ☐ tidak normal ☐Normal ☐ tidak normal
- Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5

- Tulang
☐ Normal ☐ tidak normal ☐Normal ☐ tidak normal
- Sensibilitas
☐ baik ☐ tidak baik ☐ baik ☐ tidak baik
- Oedema
☐ tidak ada ☐ ada ☐ tidak ada ☐ ada
- Varises
☐ tidak ada ☐ ada ☐ tidak ada ☐ ada
- vaskularisasi
☐ baik ☐ tidak baik ☐ baik ☐ tidak baik
- kelainan Kuku jari
☐ tidak ada ☐ ada ☐ tidak ada ☐ ada

Pemeriksaan khusus :
a. Tes Range of Motion:
b. Tes Strength: a. Heel walking: b. Toe walking: c. Resistes great toe dorsoflexion:
c. Tes Patrick :
d. Tes Kontra Patrick :
e. Tes Lasegue :
f. Tes LSR (Sttaight Leg Raising) :

15c. Otot motoric Kanan Kiri

 a. Trofi ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal
b. Tonus ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal
c. Kekuatan (Fs motorik) 5/5/5/5 5/5/5/5
d. Gerakan abnormal : ☐ ada ☐ tidak ada ☐ ada ☐ tidak ada
☐ tic ☐ ataxia ☐ lainya ……….

16. Refleks kanan kiri

a. Refleks Fisiologis patella, ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal
lainnya .........
b Refleks Patologis: Babinsky ☐ negatif ☐ Positif ☐ negatif ☐ Positif
lainnya ………

17. Kulit Efloresensi dan Lokasi nya

a. Kulit ☐ Normal ☐ Tidak Normal

b.Selaput Lendir ☐ Normal ☐ Tidak Normal
c. Kuku ☐ Normal ☐ Tidak Normal
d.Lain – lain ………

18. Status Lokalis:

Status Lokalis:

Gambar lokasi kelainan kulit

V. RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT:

a. Anamnesisis Umum :
b. Anamnesisis Okupasi :
c. Pemeriksaan Fisik :
d. Pemeriksaan Fisik kusus :
e. Status Lokalis :
f. Hasil Body Map :
g. Hasil Brief Survey :

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII. DIAGNOSIS KERJA :

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL :

IX. DIAGNOSIS OKUPASI :

Tulislah nama penyakit akibat kerja atau nama diagnosis kerjanya, kemudian ‘et causal’ yang menjadi
penyebab timbulnya masalah kesehatan tersebut (perhatikan potensial bahaya dipekerjaan/lngkungan kerja
dan faktor kecelakaan kerja yang ada Dibuat untuk setiap Diagnosis kerja yang ada. Misal ada 3 Diagnosis
kerja, maka harus dibuat langkah-langkah penentuan diagnosis untuk tiap diagnosis kerja (akan ada 3
Diagnosis Okupasi)

LANGKAH DIAGNOSIS KESATU DIAGNOSIS KEDUA DIAGNOSIS KETIGA

1. Diagnosis Klinis

Dasar diagnosis (anamnesis,

pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang,
body map, brief survey)
2. Pajanan di tempat kerja (Menentukan pajanan yang dialami pekerja di tempat kerja)

Fisik

Kimia

Biologi

Ergonomi (sesuai brief survey)

Psikososial

3. Evidence Based (sebutkan (Menentukan hubungan antara pajanan dengan diagnosis klinis)
secara
teoritis) pajanan di tempat kerja
(Langkah 2) yang menyebabkan
diagnosis klinis di (langkah 1.)
Dasar teorinya apa?
4. Apa pajanan cukup menimbulkan diagnosis klinis ? (Apakah besarnya pajanan cukup menimbulkan penyakit)

Masa kerja

Jumlah jam terpajan per hari

Pemakaian APD

Konsentrasi pajanan
Lainnnya...........

Kesimpulan jumlah pajanan

dan dasar perhitungannya
5. Apa ada faktor individu yang
berpengaruh thd timbulnya
diagnosis klinis?

Bila ada, sebutkan.

 6. Apa terpajan bahaya
potensial yang sama seperti
di langkah 3 di luar tempat
kerja?

Bila ada, sebutkan

7. Diagnosis Okupasi
 Apa diagnosis klinis ini
termasuk penyakit akibat
kerja?
 Bukan penyakit akibat kerja
(diperberat oleh pekerjaan
atau bukan sama sekali
PAK) ?
 Butuh pemeriksaan lebih
lanjut)?

X. PENATALAKSANAAN

TATALAKSANA DIAGNOSIS KESATU DIAGNOSIS KEDUA DIAGNOSIS KETIGA

Diagnosis Klinis :
Diagnosis Okupasi :
1. Tatalaksana MEDIS
a. Non medikamentosa

b. Medikamentosa

2. Tatalaksana Okupasi:
a. Pd Individu pekerja:
 Penetapan kelaikan kerja
 Program kembali bekerja
 Penentuan kecacatan
b. Pd Komunitas pekerja:
 Upaya pencegahan PAK
 Penemuan dini PAK

XI. KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS:

XII. PERSETUJUAN :

PERSETUJUAN DOKTER KLINIK PERSETUJUAN PEMBIMBING KASUS

Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama Jelas: Nama Jelas:

Tanggal Tanggal