PENDATAAN TEMPAT KERJA

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Pendataan tempat kerja ini dilaksanakan utk memperoleh data dasar yg diperlukan dlm perencanaan
pembinaan kesehatan tempat kerja dan pekerja. Selanjutnya data dpt diinput dalam aplikasi SITKO.

Nama petugas : …………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………… No HP : .........................................
Instansi : Puskesmas …………………………… Tgl pendataan : .............................
1. Nama Tempat Kerja : PROG. KESEHATAN KERJA &
2. Alamat : Jalan atau RT/RW :
Desa/Kel. : ................................................. Kab/Kota : .........................................
Kecamatan : ................................................. Provinsi : Nusa Tenggara Timur
3. a. Nama kontak person / PJ/ :
Pengurus tempat kerja No. HP :
b. Unit kerja / jabatan : /

4. Jenis Tempat Kerja : mohon lingkari pilihan di bawah ini !

a. Perkantoran m. Kayu, brg dr kayu & gabus (tidak v. Barang logam, bukan mesin
b. Instansi pemerintah termasuk furnitur) dan barang dan peralatannya
c. Perdagangan (pasar) anyaman dari bambu, rotan dsb. w. komputer, brg elektronik
d. Pelayanan Kesehatan n. Kertas & barang dr kertas & optik
e. Pelayanan jasa lainnya o. Pencetakan & produksi rekaman y. Peralatan listrik
f. Terminal p. Produk dr batu bara dan z. Mesin & peralatan ytdl
g. Makanan pengilangan minyak bumi aa. Kendaraan bermotor,
h. Minuman q. Bhn kimia & brg dr bhn kimia trailer dan semi trailer
i. Pengolahan tembakau r. Farmasi, produk obat kimia dan bb. Alat angkut lainnya
J. Tekstil obat tradisional cc. Furnitur
k. Pakaian jadi s. Karet, brg dr karet & plastik dd. Pengolahan lainnya
l. Kulit, brg dr kulit & t. Barang galian bukan logam ee. Jasa reparasi & pemasangan
alas kaki u. Logam dasar mesin dan peralatan.

5. Jumlah pekerja/karyawan : Laki – laki : ........... orang, Perempuan : ............... orang

6. Upaya Kesehatan Kerja :

( mohon beri tanda cek “v” pada upaya yang sudah dilakukan ! )

6a. Melaksanakan upaya promotif kesehatan di tempat kerja, diantaranya :

__ Pelaksanaan 5R (Rapih, Resik, Rajin, Ringkas, Rawat)
__ Peningkatan pengetahuan kesehatan (penyuluhan, banner, poster)
__ Pelayanan kesehatan reproduksi di tempat kerja (KB, ANC, kelas ibu hamil)
__ Penyediaan Ruang ASI
__ Penerapan Germas di Tempat Kerja (penyediaan makanan sehat,
Kawasan Tanpa Rokok, olahraga, dll)
__ Gizi Pekerja
6b. Melaksanakan upaya preventif di tempat kerja, diantaranya :
__ Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan & Kesehatan Kerja (K3)
__ Identifikasi potensi bahaya di tempat kerja
__ Penyediaan Alat Pelindung Diri (APD)
__ Pemeriksaan kesehatan berkala
__ Pemeriksaan kebugaran jasmani
__ dan lain-lain
7. Apakah di tempat kerja ini sudah dilaksanakan Gerakan Pekerja Perempuan Sehat Produktif
(GP2SP), contoh : ada Ruang ASI (menyusui / memerah ASI) dan program Kesehatan Reproduksi
(cuti melahirkan, cuti haid, pemeriksaan sebelum hamil, pemeriksaan saat kehamilan), pemberian
tablet tambah darah, perlindungan keselamatan bagi pekerja perempuan, dsb.
a. ya b. tidak

Mengetahui :
Kepala/pengurus tempat kerja Pelaksana pendataan,

File: Ceklist Pendataan Tempat Kerja NTT ------- https://sitko.kemkes.go.id ----

bit.ly/tutorial_sitko_puskesmas3
 ___________________ __________________________

File: Ceklist Pendataan Tempat Kerja NTT ------- https://sitko.kemkes.go.id ----

bit.ly/tutorial_sitko_puskesmas3