No.

Formulir HSE/FIK/01
Rev./ Tgl. Terbit 00 / 010419
PT ……………………………….
Health Safety & Environment

LAPORAN KECELAKAAN KERJA

1. Departemen / Unit : 2. Penanganan :
 Klinik  Rumah Sakit Kotak P3K  ……………
3. Lokasi kejadian 4. Tgl. Kejadian 5. Waktu / Shift 6.Tgl.dilaporkan

A. IDENTITAS B. KERUSAKAN BARANG C. KERUGIAN

7. Nama korban 12. NIK 19. Barang / Alat yang rusak 25. Biaya Perbaikan
INFORMASI PENGENALAN

8. Alamat Korban : 20. Sifat Kerusakan 26. Biaya Pengobatan ( di isi suster ) :

9. Jenis Kelamin : 13. Nomor BPJS KTKJ : 21. Menggangu proses produksi 27. Biaya lembur / Lain-lain…….
 Ya  Tidak

10. Jabatan 14. Tgl Lahir/umur 22. Benda penyebabnya 28. Hari hilang :

11.Lama bekerja : 15.Di bagian : 23.Apakah sudah ditraining

instruksi kerja yang aman ? :  Sudah  Belum
16. Sifat cedera 17. Kepala Regu 24. Saksi - saksi 29. Zero Accident ( S2 > 2 hari )
 Tercapai  Tidak Tercapai

18.Gol. kecelakaan :  Kecelakaan Besar  Kecelakan Sedang  Kecelakaan Ringan

30. Uraian kejadian

People

Part:

Potition:
URAIAN

Paper:

Organization :

31. JENIS KONTAK

 1.Terjepit,tertangkap,terjebak pd 8.Terpotong, tersayat benda bertepi,
benda bergerak / berputar berujung tajam
2.Terbentur, terpukul benda 9.Kontak dengan energi materi panas /
bergerak dingin
3.Jatuh dari ketinggian berbeda 10.Kontak dengan kimia berbahaya
4.Tertimpa benda jatuh, meluncur 11.Listrik , terkena aliran listrik
dari tempat yang tinggi 12.Ledakan
5.Jatuh pada bidang datar, 13.Terkena pecahan / serpihan benda
terpeleset, jatuh pada ketinggian bergerak
yang sama 14.Terkena partikel melayang , gtram
6.Robohan / tertimpa, tertimbun 15.Terbakar
oleh material / bendabagian 16.Radiasi
bangunan. 17.Kecelakaan jalan raya
7.Terpijak, tertusuk oleh benda 18.Kecelakaan kereta api
19.Kecelakaan kapal, pesawat terbang
20.Tenggelam
 …………………………………….
CHECKLIST PENYEBAB KECELAKAAN

32A. CODE PENYEBAB DASAR ( BASIC CAUSE ) 32B. PENYEBAB LANGSUNG ( IMMADIATE CAUSE ) : PERIKSA
SEMUA YANG DAPAT DIGUNAKAN

FAKTOR MANUSIA FAKTOR PEKERJAAN TINDAKAN BERBAHAYA KONDISI YANG BERBAHAYA

 1.Ketidakmampuan fisik 8.Kepemimpinan tak ( UNSAFE ACTION ) ( UNSAFE CONDITION )
 2.Ketidakmampuan mental memadai  01. Mengoperasikan alat
9.Engineering tak memadai  1.Guarding yang tak memadai
 3.Gangguan/beban fisik tanpa wewenang
10.Pembelian tak memadai  02. Gagal memberi  2. Peralatan pengamanan yang
 4.Gangguan/beban mental 11.Maintenance tak peringatan tak memadai / kurang.
 5.Kurang pengetahuan memadai
 03. Gagal memberikan
12.Peralatan/alat tak  3. APD tidak tersedia, rusak,
 6.Kurang ketrampilan pengamanan
memadai
 7.Motivasi yang kurang tepat  04. Mengoperasikan melebihi tidak memadai
13.Standard kerja tak
 ………………………….. memadai kecepatan  4. Alat, peralatan, material yang
14.Aus dan karat  05. Membuat pelindung tak
rusak
15.Penyalahgunaan berfungsi
 06. Tidak memenuhi prosedur  5. Instruksi / prosedur kerja
wewenang
 ………………………. kerja tidak jelas
 07 Menggunakan peralatan
 6. Sistim peringatan yang tidak
yang rusak/ tidak sesuai
 08. Berada pada posisi / memadai
situasi berbahaya  7. Perawatan tidak
 09. Gagal menggunakan dilaksanakan dengan baik
APD/PPE secara benar
 8. House keeping yang tidak
 10. Cara memuat yang tak
memadai baik
 11. Cara menempatkan yang  9. Kondisi lingkungan yang
tak memadai
berbahaya ; gas, asap, dll.
 12. Cara mengangkat yang
tak memadai  10. Terpapar kebisingan
 13. Posisi kerja yang tak  11. Terpapar radiasi
memadai
 12. Terpapar suhu yang panas
 14. Menservice peralatan dlm.
Keadaan bekerja atau dingin
 15. Bergurau / bermain-main  13.Penerangan yang gelap
 16. Dibawah pengaruh
atau menyilaukan
alkohol/obat-obatan
 17. Meninggalkan pekerjaan
tanpa pengganti
 …………………………………
……
Halaman 01 dari 02

No. Formulir GA/FM/44

Rev./ Tgl. Terbit 00 / 010409

32C. Bagian badan yang cidera : 1.Kepala 2. Mata 3. Telinga 33. Akibat kecelakaan :  1. Sembuh tanpa cacat  2. Cacat sebagian
4. Badan 5. Lengan 6. Tangan 7. Jari tangan 8. Paha  3. Lumpuh Sementara  4. Lumpuh sebagian  5. Lumpuh total
9. Kaki 10. Jari kaki 11. Organ tubuh bagian dalam  6. Meninggal dunia

Sebelum Investigasi
Kepala Dept. Terkait Kepala Unit Terkait Petugas P2K3 Unit

34. ANALISA LAPORAN KECELAKAAN (diisi oleh Seksi GA-OSH)

34a. Status Review HIRADC  Tetap  Perlu revisi HIRADC

35.Evaluasi potensi kerugian 35a. Potensi keparahan 35b. Kemungkinan terjadi lagi 35c Frekuensi terpapar/kontak
RISIKO Bila tak diperbaiki Besar Sedang Kecil Sering sekali Sering Jarang  Terus-menerus  Sering  Jarang
36. NAMA INVESTIGATOR 37. TANDA TANGAN 38. TANGGAL

39. Tindakan perbaikan agar tak terulang kembali kejadian yang sama. Tgl. Diinvestig TTD Keterangan
Selesai asi tgl.

Setelah Peninjauan
Kepala Pabrik Kepala HSE Kepala Seksi GA
Komentar : Komentar : Komentar :

Halaman 02 dari 02