LAPORAN AWAL INSIDEN

Keterangan:
1. Laporan Awal Insiden dilengkapi oleh Manajer Lini.
2. Dikirimkan via email ke Pimpinan Tertinggi maksimal 24 jam setelah kejadian (informasi yang harus
dilengkapi adalah Bagian 1 – 8).
1. PELAPOR

Nama Totok Parafianto Jabatan Pjs. Manager Field PHE TEJ

2. INFORMASI KEJADIAN

Tanggal 28 Feb 2024 Waktu 09.40 WIB Lokasi PHE TEJ Sub-Lokasi Mudi Pad B

Judul Insiden Luka pada ibu jari tangan kanan akibat terjepit lifting shaft
WHAT (apa insiden yang terjadi)
Mitra Kerja mengalami luka pada ibu jari tangan kanan karena terjepit lifting shaft

WHO (siapa yang menjadi korban – jika ada)

Tn. DH, 49 tahun (Pekerja PT. GPI, Electric Foreman, Mitra Kerja PHE TEJ)

HOW (bagaimana insiden tersebut terjadi – jika sudah diketahui)

Insiden terjadi pada saat dilaksanakan pekerjaan loading-unloading REDA cable di Mudi
Deskripsi Insiden
Pad B.
Sekitar pukul 09.40 WIB saat memasang lifting shaft ke dalam lubang cable drum REDA
Cable oleh Rigger dan IP. Rigger memasukkan lifting shaft di sisi lubang sebelah kiri dan
IP memasukkan lifting shaft di lubang sebelah kanan cable drum dengan memposisikan
lifting shaft tersebut agar sejajar dengan lubang dengan memegang lifting shaft dengan
tangan kanan. Tiba-tiba Rigger mendorong lifting shaft yang mengakibatkan ibu jari
kanan IP terjepit diantara lifting shaft dan lubang cable drum.

1. Pembersihan dan pembalutan luka di klinik first aid Mudi Office.

Penanganan Insiden 2. Membawa IP ke fasilitas kesehatan RS. Aisyiyah Bojonegoro untuk penanganan
lebih lanjut.
3. Stop pekerjaan dan melakukan SSD dengan seluruh pekerja on duty di lokasi Mudi

Luka terbuka pada ibu jari tangan kanan dan diberikan anastesi untuk menjahit luka. IP
Status Korban dalam kondisi sadar penuh dan berkomunikasi dengan baik semenjak dari lokasi hingga
dilakukan perawatan di RS. Aisyiyah Bojonegoro
Pekerja Waktu Tidak Tentu (PWTT) Usia Korban
Pekerja Waktu Tertentu (PWT)
Ketenagakerjaan
Mitra Kerja / Kontraktor / Servis Kontrak
Korban 49 Tahun
Tamu
Lainnya: …
3. KLASIFIKASI INSIDEN
Work Related Non Work Related
4. KATEGORI INSIDEN 5. KEPARAHAN INSIDEN
Personal Injury / Illness Level 5
HIPO
Environmental Damage Level 4
 Property Damage / Loss Level 3
Process Safety Event Level 2
Security Event Level 1
Motor Vehicle Crash Near Miss

Keterangan:
• Kategori Insiden bisa dipilih lebih dari satu.
• Tingkat Keparahan Insiden mengacu kepada Tabel Keparahan Insiden TKO Pelaporan & Investigasi Insiden
No. B8-001/PHE04000/2021-S9 Rev.2 Lampiran 9.
• Mekanisme Penentuan Insiden High Potential (HIPO) mengacu kepada TKO Pelaporan & Investigasi Insiden
No. B8-001/PHE04000/2021-S9 Rev.2 Lampiran 18.
6. JENIS KEJADIAN

1. Menabrak (berlari / melompat / mendarat / menghimpit)

2. Ditabrak (terbentur benda bergerak)
3. Jatuh dari ketinggian (orang / peralatan / material)
4. Jatuh pada ketinggian yang sama (tergelincir / tersandung)
5. Terperangkap di dalam, di atas, di antara, atau di bawah
6. Kontak dengan suhu ekstrim
7. Kontak dengan listrik
8. Kontak dengan kebisingan
9. Kontak dengan getaran
10. Kontak dengan radiasi
11. Kegagalan fungsi tubuh
12. Stres berlebihan (oleh beban kerja / tekanan berlebih / faktor ergonomi)
13. Kontak dengan bahan berbahaya (beracun / korosif / karsinogenik / biologis / virus)
14. Loss of Primary Containment
15. Pelepasan material ke udara / air / tanah / struktur
16. Kebakaran (pool / flash / jet fire)
17. Ledakan (vapour cloud / dust / pressure burst / BLEVE)
18. Kegagalan peralatan mekanis
19. Kegagalan sistem kelistrikan
20. Kegagalan instrumentasi / logic / loop
21. Kegagalan struktur
22. Abnormal Operation / Process Disturbance
23. Ketidakstabilan
24. Pencurian properti / illegal tapping / pencurian data atau informasi
25. Gangguan masyarakat (blokade / demonstrasi)
26. Kegagalan akses kontrol
27. Pembunuhan / penculikan / penganiayaan / perkelahian
28. Sabotase / terorisme / penyanderaan

Keterangan: Jenis Kejadian mengacu kepada TKO Pelaporan & Investigasi Insiden No. B8-
001/PHE04000/2021-S9 Rev.2 Lampiran 15
7. JENIS AKTIVITAS
1. Construction, Commissioning, Decommissioning 7. Production Operations
2. Diving, Subsea, ROV 8. Seismic/Survey Operations
3. Drilling, Workover, Well Services 9. Transport - Air
4. Lifting, Crane, Rigging, Deck Operations 10. Transport - Land
5. Maintenance, Inspection, Testing 11. Transport - Water, Including Marine Activity
6. Office, Warehouse, Accomodation, Catering 12. Unspecified - Others

Keterangan: Jenis Aktivitas mengacu kepada IOGP Health & Safety Incident Reporting System.
 8. CORPORATE LIFE SAVING RULES
1. Tools & Equipment 9. Personal Floating Device
2. Safe Zone Position 10. System Override
3. Permit to Work 11. Asset Integrity
4. Isolation 12. Driving Safety
5. Confined Space 13. Hot Work
6. Lifting Operation 14. Management of Change
7. Fit to Work 15. Ground Disturbance
8. Working at Height
Keterangan: Corporate Life Saving Rules bisa dipilih lebih dari satu.
9. DOKUMENTASI INSIDEN (GAMBAR / FOTO / SKETSA)

Lifting Shaft
(Spreader Bar)

Posisi Rigger Posisi IP

10. PERSETUJUAN
Keterangan: Persetujuan Laporan Awal Insiden dilakukan oleh Pimpinan Tertinggi.
Nama Tri Wiyono Jabatan Pjs. General Manager Zona 11
Tanggal 28 Februari 2024 Waktu 19.00 WIB

Tanda Tangan

DAFTAR DISTRIBUSI
1. Direktur Regional / PDSI / Elnusa / Badak NGL
2. Sr. Manager HSSE Regional / setara
3. HSSE Ops. Manager Zona / setara
4. Incident Report Administrator