Nomor : 001 /Kom.

PPIRS/RS-J/IX/2017
Lamp. :
Hal : Rekomendasi ICRA Bangunan Unit Rawat Inap

Yth,
Ka. IPS RS Juliana
Bogor

Bersama ini kami sampaikan hasil kajian pencegahan dan pengendalian infeksi terhadap
kemungkinan terjadi infeksi akibat kontruksi Ruang Rawat Inap Baru Kelas VVIP, Kelas 1
dan Kelas 3.

Nomer Kajian 001/ 09/ ICRA/Kom.PPIRS/ 2017

Nama proyek Kontruksi Ruang Rawat Inap Baru
Lokasi proyek Rooftop
Tanggal kajian 9 September 2017
Petugas yang mengkaji Muhamad Umar Said Amd.Kep
Verifikasi Dr. Jemmy Tan

Identifikasi Tipe Kegiatan Renovasi / aktifitas proyek kontruksi ; Tipe D

Katagori kegiatan Kontruksi bangunan baru

1. Pembuatan ruangan kelas VVIP
Tipe D 2. Pembuatan ruangan kelas 1
3. Pembuatan ruangan kelas 2

Identifikasi pengendalian risiko infeksi berdasarkan lokasi : kelompok 1/ Rendah

Lokasi unit Unit sekitar Kel. 1/rendah Kel. 2/sedang Kel.3/ tinggi Kel. 4/ sangat
tinggi
Rooftop Depan - - - -
Belakang - - - -
Kanan - - Ruang -
Perawatan
Anak
Kiri - - - -
Bawah - Poliklinik VK,Perina NICU,HCU,
OK

Matrix Aktifitas Konstruksi : Kelas III/IV

Level resiko
TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D
aktifitas kontruksi
KELOMPOK 1 Kelas I Kelas II Kelas II Kelas III/IV
KELOMPOK 2 Kelas I Kelas II Kelas II Kelas IV
 KELOMPOK 3 Kelas I Kelas II Kelas III/IV Kelas IV
KELOMPOK 4 Kelas II Kelas III/IV Kelas II/IV Kelas IV

Pedoman pencegahan dari infeksi control

Kelas IV 1. Pindahkan atau isolasi sistem HVAC (Heating, Ventilation and Air
Conditioning) di area di mana pekerjaan sedang dilakukan
2. Pasang seluruh pembatas area kerja dari area non proyek, dengan metode
pembatasan dengan plastik dengan HEPA (High Efficiency Particulate Air)
vacuum
3. Jaga tekanan udara negatif di area proyek dengan menggunakan unit filter udara
dengan HEPA
4. Tutup lubang-lubang dan pipa-pipa dengan benar.
5. Buat jalan masuk, semua personil untuk melewati jalan masuk ini, sehingga
mereka dapat di vakum dengan HEPA vacuum cleaner sebelum meninggalkan
lokasi proyek, atau mereka memakai coverall yang dilepaskan saat akan
meninggalkan lokasi proyek
6. Seluruh personil yang akan memasuki lokasi proyek diwajibkan menggunakan
penutup sepatu, yang dilepaskan setiap kali pekerja meninggalkan lokasi proyek

Rekomendasi PPIRS :
1. Menutup area ruangan yang direnovasi.
2. Pekerja bangunan melewati jalan tangga belakang agar tidak melalui area pasien.
3. Pekerja bangunan membawa material lewat jalan tangga belakang.
4. Pekerja bangunan dilarang merokok dan makan di sekitar bangunan.
5. Pekerja bangunan wajib menggunakan APD (helm, sepatu boot, google, masker , dan
sebagainya) saat melakukan pekerjaan.
6. Setiap hari sebelum pulang, bersihkan area kerja setelah selesai melaksanakan.

Petugas yang mengkaji Ketua Komite PPIRS

IPCN

Muhamad Umar Said dr. Jemmy Tan

 IZIN KONTRUKSI PENGENDALIAN INFEKSI

No Izin : 001/09/ICRA/KomPPIRS/2017
Lokasi Konstruksi : Rooftop
Koordinator Proyek : CV Rifqi Pratama
Kontaktor Kerja : CV Rifqi Pratama
Direktur : Harsita
Aktifitas Konstruksi :
Tipe D : Aktifitas membuat kontruksi
bangunan baru, memerlukan lebih dari 1
shift kerja untuk penyelesaian.
Pedoman Pencegahan dari PPIRS : Kelas
III/IV
Tanggal : 09 September 2017
KETUA KOMITE PPIRS
dr. Jemmy Tan
NIP.
Tanggal Mulai Proyek : 09 September 2017
Perkiraan Durasi : 6 bulan
Tanggal Izin Kadaluarsa : 10 Desember 2017
Telepon : 021-83796423
Kelompok Resiko Pengendalian Infeksi :
Kelompok 1 : Resiko Rendah
1. Pindahkan atau isolasi sistem HVAC (Heating,
Ventilation and Air Conditioning) di area di mana
pekerjaan sedang dilakukan
2. Pasang seluruh pembatas area kerja dari area non
proyek, dengan metode pembatasan dengan plastik
dengan HEPA (High Efficiency Particulate Air) vacuum
3. Jaga tekanan udara negatif di area proyek dengan
menggunakan unit filter udara dengan HEPA
4. Tutup lubang-lubang dan pipa-pipa dengan benar.
5. Buat jalan masuk, semua personil untuk melewati
jalan masuk ini, sehingga mereka dapat di vakum dengan
HEPA vacuum cleaner sebelum meninggalkan lokasi
proyek, atau mereka memakai coverall yang dilepaskan
saat akan meninggalkan lokasi proyek
6. Seluruh personil yang akan memasuki lokasi proyek
diwajibkan menggunakan penutup sepatu, yang
dilepaskan setiap kali pekerja meninggalkan lokasi
proyek.

Persyaratan tambahan Pengendalian resiko K3

1. Saat pembongkaran - Memakai APD
- Hasil bongkaran diangkut secara periodik
2. Instalasi listrik - Matikan panel utama dan rapihkan lajur instalasi
pada posisinya
3. Pengecetan - Memakai kacamata kerja dan gunakan helmet
4. Plafon - Atur jumlah tenaga
5. Kusen - Membuat jalan sementara
6. Pasang kaca - Membuat proteksi area pekerjaan
Izin di minta oleh : IPSRS Izin di sahkan oleh :
Di RS Juliana
Tanggal : Tanggal :
KIPSRS Juliana Direktur RS Juliana

Dr. Royen Edison Dr. Wiwik Widiastuti

NIP. 197110192009121001 NIP.

Pelaksana CV. Rifqi Pratama

Direktur,

Harsita

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONTRUKSI BANGUNAN

Nama Proyek :
Lokasi :
Kontraktor :
Inspektor :
Tanggal :
Jam :

KELAS III dan IV

NO KEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN

1. Semua partisi terpasang rapat , bersih
dan tidak ada lubang / celah
2. Keset pembersih debu / keset lembab
tersedia didepan pintu proyek
3. Pintu keluar masuk area proyek selalu
dalam kondisi tertutup
4. Kerangka pintu / jendela disekitar area
proyek semua tertutup rapat dan baik
(sealed)
5. Ada tulisan pemberitahuan tentang
adanya ketidaknyamanan / risiko
timbulnya debu
6. Semua ventilasi , lubang AC atau
exhaust fan di area kerja tertutup rapat
7. Lantai didekat proyek terpelihara
kebersihannya dan tidak berdebu
8. Ada exhaust fan di dalam lokasi proyek
atau ada filter unit sehingga debu tidak
keluar area proyek dan selalu
dibersihkan
9. Semua sampah dan puing dari hasil
 aktivitas selalu dibersihkan setiap hari.
10. Semua sampah / puing dimasukkan
dalam wadah / kantong yang tertutup
11. Ada jadwal yang terartur untuk
pembuangan sampah bangunan
12. Ada Otorisasi jenis pekerjaan dan
jadwal yang telah dibuat
13. Alat pelindung diri digunakan secara
benar dan tampak bersih
14. Pekerja proyek TIDAK menggunakan
baju kerjanya di luar area proyek :
Kantin atau area perawatan Pasien

NB: Beri tanda silang (“x”) pada kolom yang tersedia

Catatan :

Tanggal,
Petugas yang mengobservasi
IPSRS

................................. ( ..................................................)

Petugas K3

................................. ( ..................................................)