FORM REGISTER PELAYANAN KEPERAWATAN PADA INDIVIDU PENGUNJUNG PUSKESMAS

Kode Puskesmas
Nama Puskesmas
Bulan

JENIS PELAYANAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA MEDIS JUMLAH RAWAT GAWAT ONE DAY MASALAH/ DIAGNOSA ASUHAN KEPERAWATAN
RAWAT INAP
JALAN DARURAT CARE KEPERAWATAN

Koordinator Perkesmas
(.................................)
 FORM REGISTER PELAYANAN KEPERAWATAN PADA INDIVIDU PENGUNJUNG PUSKESMAS

Kode Puskesmas :
Nama Puskesmas :

JENIS PELAYANAN KEPERAWATAN

MASALAH/
TANGGAL
NO NAMA PASIEN ALAMAT DIAGNOSA RAWAT GAWAT ONE DAY
PELAYANAN RAWAT INAP
KEPERAWATAN JALAN DARURAT CARE

Koordinator Perkesmas
(.................................)
KESMAS

AN

KET
LAIN-LAIN

ator Perkesmas
.....................)
 REGISTER KOHORT KELOMPOK BINAAN PERKESMAS

DESA/ KELURAHAN :

PUSKESMAS :

PRWT PJ DARBIN :

NAMA KELOMPOK :

WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN KELOMPO

NAMA ANGGOTA Pembinaan ke-1 Pembinaan ke-2 Pembinaan

NO UMUR JENIS KELAMIN ALAMAT MASALAH KESEHATAN SEBELUM
KELOMPOK
WAKTU Kriteria Swabantu WAKTU Kriteria Swabantu WAKTU
(Tgl/Bln) Komitmen Kerjasama Norma (Tgl/Bln) Komitmen Kerjasama Norma (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Keterangan:
AS

L PEMBINAAN KELOMPOK

Pembinaan ke-3 Pembinaan ke4

KONDISI SETELAH DIBINA KETERANGAN
Kriteria Swabantu WAKTU Kriteria Swabantu
Komitmen Kerjasama Norma (Tgl/Bln) Komitmen Kerjasama Norma
16 17 18 19 20 21 22 23 24
 FORM REGISTER CAREGIVER DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARG

DESA/ KELURAHAN :
PUSKESMAS :
PRWT PJ DARBIN :

CAREGIVER BERPERAN SERTA

NO NAMA KK ALAMAT JENIS TERLATIH

NAMA UMUR PENDAMPINGAN
KELAMIN PERKESMAS
WATAN KELUARGA

BERPERAN SERTA AKTIF PERKESMAS

BANTUAN KET
DUKUNGAN/
PEMANTAUAN PEMENUHAN LAIN-LAIN
MOTIVASI
KEBUTUHAN
 FORM REGISTER KADER PERKESMAS

DESA/ KELURAHAN :
PUSKESMAS :
PRWT PJ DARBIN :

BERPERAN SERTA AKTIF PERKES

JENIS TERLATIH
NO NAMA KADER ALAMAT UMUR
KELAMIN PERKESMAS PENDAMPINGAN PEMANTAUAN
AN SERTA AKTIF PERKESMAS
DUKUNGAN/ KET
PENGARAHAN LAIN-LAIN
MOTIVASI
 REGISTER DAERAH BINAAN
NAMA PUSKESMAS :
PERWAT KOORDINATOR :

MASALAH DITEMUKAN
NO NAMA DESA PJ DARBIN BERDASAR SURVEY
WILAYAH

10

11

12

13

14

15
GISTER DAERAH BINAAN PERKESMAS

PENYIAPAN POTENSI PEMBINAAN

POA HASIL MUSYAWARAH
PENGGERAKAN
MASYARAKAT
DANA TENAGA SARPRAS PENANGANAN MASALAH
PEMANTAUAN