Majalengka, 01 0ktober 2018

Kepada
Yth.Bupati Majalengka
melalui:
panitia seleksi pengadaan CPNS
Kabupaten Majalengka
di
Majalengka
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UUT YULIYANTI

Tempat Tanggal Lahir : Majalengka 30 April 1992
Jenis kelamin : Perempuan
NIK : 3210027004920081
Pendidikan : D III Kebidanan
formasi jabatan yang di Lamar : Bidan
Agama : Islam
Alamat Domisili Saat ini : Salawangi kec.bantarujeg Kab Majalengka
Alamat Sesuai KTP :Blok Langkara rt/rw 003/001 Desa Salawangi Kec.bantarujeg.Kab
Majalengka

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengkiti seleksi penerimaan Calon Pegawai
Negri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun Anggaran 2018.sebagai bahan
pertimbangan ,bersama ini disampaikan persyaratan berikut:

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000, di tujukan kepada Bupati Majalengka dan di
tandatangani dengan penabertinta hitam
2. fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( ktp )
3. fotocopy ijazah dan Transkip Nilai yang telah di legalisir,dan bukti akreditasi program studi
terkait
4. surat pernyataan kebenaran dokumen pelamar yang telah di tandatangani di atas materai
5. pas foto berlatar belakang merah belukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar
6. surat dokumen lainnya yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan yang saya lamar.

Demkian surat lamarin ini di buat . Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar.

Adapun dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,maka saya menerima keputusan
panitiauntuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten Majalengka
Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Majalengka, 01 Oktober 2018

yang membuat pernyataan

Uut Yuliyanti
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama/gelar : Uut yuliyanti

Tempat,Tanggal Lahir : Majalengka, 30 april 1992
Nomber KTP/identitas : 3210027004920081
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Tanggal Lulus : 21 September 2012
Jabata yang dilamar : Bidan
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Langkara rt/rw 003/001 Desa Salawangi Kec.bantarujeg.Kab
Majalengka

Bersama ini saya menyatakan bahwa dokumen yag saya unggah dalam rangka seleksi CPNS
Kabupaten Majalengka melalui portal resmi http;//sscn.bkn.go.id adalah benar.Adapun dikemudian
hari ditemukan dokumen yang tidak benar ,maka saya siap menerma keputusan panitia untuk
membatalkan kekut sertaan/ kelulusan saya seleksi CPNS Kabupaten Majalengka Tahun Anggaran
2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Majalengka, 01 Oktober 2018

yang membuat pernyataan

Uut Yuliyanti