SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN

DAFTAR PERIKSA KENDARAAN

PENGEMUDI:

KM AWAL: KM TERAKHIR: WAKTU MULAI:

TANGGAL: VAN ATAU TRUK:

MEREK: MODEL: TAHUN:

B: BAIK M: BURUK M/A: TIDAK BERLAKU

BARAN KETERANGAN B. M T/A NEGARA BARA KETERANGAN
G NG
IZIN EDAR UP TO DATE PEMADAM
DOKUMENTASI

ASURANSI WAJIB UP TO DATE PERTOLONGAN PERTAMA

SERTIFIKAT TINJAUAN TEKNIS SEGITIGA (KERUNTU)
SERTIFIKAT GAS ALARM CADANGAN
PROGRAM PEMELIHARAAN BATANG
TINGGI KUNCI RODA

AKSESORI
RENDAH PITA REFLEKSI
MUNDUR TIANG
BERBELOK SUAR
LAMPU

KEADAAN DARURAT SABUK PENGAMAN

LAMPU REM KETIGA KOMUNIKASI RADIO / SELULER
TEMPAT PARKIR JAM INDIKATOR
PATEN PENCUCI WIPER
INTERIOR KABIN SET PANJANG
HILANG CAHAYA OLI MOTOR
KIRI DEPAN AIR RADIATOR
TINGKAT

DEPAN KANAN MINYAK TRANSMISI

KIRI BELAKANG MINYAK HIDROLIK
KIRI DI DALAM BAHAN BAKAR
BAN

KANAN BELAKANG SILINDER HIDROLIK (BOCORAN)

DI DALAM SELANG HIDROLIK (BOCORAN)
OPERATOR

PENGGANTIAN LIC. MUN. TERBARU (KELAS__)

Baut LISENSI DALAM
TEKANAN LBS. (UDARA) KURSUS MENGEMUDI DEFENSIF
KACA DEPAN STABILIZER
KACAMATA

JENDELA BELAKANG (KACA BELAKANG) LENGAN PUTAR

PINTU KIRI AKSES TANGGA
UMUM

PINTU KANAN SISTEM OPERASIONAL

SISI KIRI SET PIN/SENDI
CERMIN

SISI KANAN KULIT / KABEL

DI DALAM KABIN KAIT
KUNCI KAIT
PENGAMATAN:
DIBUAT OLEH DISETUJUI OLEH

NAMA: NAMA:

POS: POS:

TANDA TANGAN: TANDA TANGAN:

MENGGESER:

AKHIR WAKTU:

PATEN:

B. M T/A NEGARA
DIPERIKSA OLEH

NAMA:

POS:

TANDA TANGAN:
 lm
Kode : PB-REG-SSOMA -008
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Versi : 01
F. dari Persetujuan: 20-11-2016
DAFTAR PERIKSA KENDARAAN HNOSS.AC
halaman 1 dari 1

TANGGAL: VAN ATAU TRUK:

PENGEMUDI: MENGGESER:
KM AWAL: KM TERAKHIR:
B R. M KETERANGAN BR M KETERANGAN B. R. M KETERANGAN
. Kartu Kepemilikan . . lampu depan kiri
rem parkir
SOAT lampu belakang kanan
Sistem arah
Alat kit lampu sein depan kanan
sistem kopling
lambang Lampu sein depan kiri Lampu
Ban
bulan sein belakang kanan Lampu
tiang roda
Pelat dari () Posting () sein belakang kiri Lampu
ban cadangan
Tutup Gas darurat
Kaca depan
tutup radiator Lampu papan
bilah penghapus
Tutup minyak Lampu rem
Sabuk pengaman
Tutup Rem Cair lampu aula Dongkrak dan Tuas
Sabuk Hidrolik
Lampu utama ketiga
kunci pas roda
Kaca spion
sirkulin
Cermin Kanan memblokir cleat
Klakson
Cermin Kiri Pemadam
alarm cadangan
lampu depan kanan segitiga pengaman
rem servis
Pertolongan pertama

Baik: Tidak diperlukan tindakan Cukup: Kemungkinan Buruk: Perlu tindakan

Pengamatan: masalah

Tanda tangan

Nama