CHECKLIST

ANALISIS AWAL PENDUKUNG QUICK STRATEGIC SOURCING

REFERENSI NO. TOR : #REF!

NAMA BARANG/JASA : #REF!
PENYAMPAIAN ANALIS AWAL : #RE Tanggal #REF!
DIVISI / DEPARTEMEN : Divisi Perencanaan dan Pengembangan / Departemen Pengelolaan Uang
KELOMPOK PENGADAAN Barang Jasa Lainnya √ Jasa Konsultansi
PEMBAHASAN : I. Tanggal #REF! II. Tanggal #REF!
III. Tanggal IV. Tanggal :
V. Tanggal VI. Tanggal :

NO URAIAN STATUS KETERANGAN

ADA TIDAK ADA
1 Kriteria Pelaksana Pekerjaan
a. Bentuk Usaha Penyedia Barang/Jasa √ Telah disempurnakan sebagaimana KAK akhir
b. Klasfikasi dan Kualifikasi √
c. Licensed Khusus √
d. Pengalaman Pekerjaan yg dipersyaratkan √
e. Personil Tenaga Ahli yang dipersyaratkan √
f. Persyaratan Lainnya √ Telah disempurnakan sebagaimana KAK akhir
2 Data Supplier/Vendor Potensial √
3 Data Historis Pengadaan Barang/Jasa Sejenis √
4 Perkiraan Biaya
a. Nilai Perkiraan Biaya √
b. Rincian Struktur/Komponen Biaya √
c. Dokumen Pendukung : √
- Price List
- Jurnal
- Penawaran Harga
5 Proyeksi Keb. Barang/Jasa Sejenis (+6s.d.12bln yad) √
6 Data Asosiasi dan Komunitas Penyedia Barang/Jasa √
7 Lain-Lain :
- Softcopy Kontrak Sebelumnya (MS Word) √
- Softcopy Perkiraan Biaya (MS Excel) √

Jakarta,

Departemen Pengadaan Strategis

Divisi Pengelolaan Strategis II

I Nyoman Ariawan A.
Deputi Direktur
 Form A.0
pas foto 3 x 4

CHECKLIST DOKUMEN
JENIS KELAMIN Laki-Laki
NAMA LENGKAP SALMAN
AGAMA ISLAM
GOL DARAH B
TEMPAT & TANGGAL LAHIR Lambe Lorong, 07 Oktober 2002
SUKU BANGSA Mandar
PERGURUAN TINGGI UNIVERSITAS SULAWESI BARAT IPK 3.76

FAKULTAS & JURUSAN TEKNIK SIPIL

ALAMAT LENGKAP
DSN Lemba Utara, Desa Lumu, Budong-Budong, Mamuju Tengah, Sulawesi Barat
(SESUAI KTP)
ALAMAT LENGKAP
Tandung, Tinambung, Polewali Mandar, Sulawesi Barat
(DOMISILI SAAT INI)

Checklist Kelengkapan Dokumen

CHECKED 1 (MAHASISWA) CHECKED 2 (PANITIA)
NO. URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA
Biodata yang disediakan oleh Bank Indonesia
1
(Form A.1);
Fotocopy kartu identitas (KTP dan KTM) yang
2
masih berlaku;
Fotocopy Kartu/Lembar Hasil Studi/Transkrip
3
Nilai
Resume pribadi dan motivation letter dalam
4
bahasa Indonesia

5 Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

Surat rekomendasi dari 1 tokoh (akademik atau

6
non - akademik)

Fotocopy berkas prestasi lainnya (semua bidang

dan disiplin ilmu jika ada) antara lain berupa
7 sertifikat penghargaan, piagam, magang,
partisipasi dalam kegiatan (nasional/internasional)
, dll.

Majene , 06 , April , 2023

(TTD & NAMA LENGKAP)

Form ini harus di isi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia penerimaan