CHECKLIST

ANALISIS AWAL PENDUKUNG QUICK STRATEGIC SOURCING

REFERENSI NO. TOR :#REF!

NAMA BARANG/JASA :#REF!
PENYAMPAIAN ANALIS AWAL :### Tanggal :#REF!
DIVISI / DEPARTEMEN :Divisi Perencanaan dan Pengembangan / Departemen Pengelolaan Uang
KELOMPOK PENGADAAN Barang Jasa Lainnya √ Jasa Konsultansi
PEMBAHASAN : I. Tanggal :#REF! II. Tanggal :#REF!
III. Tanggal : IV. Tanggal :
V. Tanggal : VI. Tanggal :

STATUS
NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1 Kriteria Pelaksana Pekerjaan
a. Bentuk Usaha Penyedia Barang/Jasa √ Telah disempurnakan sebagaimana KAK akhir
b. Klasfikasi dan Kualifikasi √
c. Licensed Khusus √
d. Pengalaman Pekerjaan yg dipersyaratkan √
e. Personil Tenaga Ahli yang dipersyaratkan √
f. Persyaratan Lainnya √ Telah disempurnakan sebagaimana KAK akhir
2 Data Supplier/Vendor Potensial √
3 Data Historis Pengadaan Barang/Jasa Sejenis √
4 Perkiraan Biaya
a. Nilai Perkiraan Biaya √
b. Rincian Struktur/Komponen Biaya √
c. Dokumen Pendukung : √
- Price List
- Jurnal
- Penawaran Harga
5 Proyeksi Keb. Barang/Jasa Sejenis (+6s.d.12bln yad) √
6 Data Asosiasi dan Komunitas Penyedia Barang/Jasa √
7 Lain-Lain :
- Softcopy Kontrak Sebelumnya (MS Word) √
- Softcopy Perkiraan Biaya (MS Excel) √

Jakarta,

Departemen Pengadaan Strategis

Divisi Pengelolaan Strategis II

I Nyoman Ariawan A.
Deputi Direktur
 Form A.0
pas foto 3 x 4

CHECKLIST DOKUMEN
JENIS KELAMIN
NAMA LENGKAP
AGAMA

TEMPAT & TANGGAL GOL DARAH

LAHIR SUKU BANGSA

PERGURUAN TINGGI IPK

FAKULTAS & JURUSAN

ALAMAT LENGKAP
(SESUAI KTP)
ALAMAT LENGKAP
(DOMISILI SAAT INI)

Checklist Kelengkapan Dokumen

CHECKED 1 (MAHASISWA) CHECKED 2 (PANITIA)
NO. URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA
Biodata yang disediakan oleh Bank
1
Indonesia (Form A.1);
Fotocopy kartu identitas (KTP dan KTM)
2
yang masih berlaku;
Fotocopy Kartu/Lembar Hasil
3
Studi/Transkrip Nilai
Resume pribadi dan motivation letter
4
dalam bahasa Indonesia

5 Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

Surat rekomendasi dari 1 tokoh

6
(akademik atau non - akademik)

Fotocopy berkas prestasi lainnya (semua

bidang dan disiplin ilmu jika ada) antara
7 lain berupa sertifikat penghargaan,
piagam, magang, partisipasi dalam
kegiatan (nasional/internasional), dll.

, , , 2023

(TTD & NAMA LENGKAP)

Form ini harus di isi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia penerimaan