Doc
LAPORAN No. Rev
KECELAKAAN KERJA Tgl. Rilis
Hal. 1 halaman
A. INSIDEN
Tanggal : KRONOLOGI KEJADIAN
Waktu :
Pekerjaan :
Lokasi :
Area :
PERALATAN KERJA MESIN
B. KORBAN
No NAMA L/P USIA BAGIAN/JABATAN KATEGORI CIDERA PENANGANAN
KATEGORI CIDERA : Ringan (cidera ringan dapat segera kembali bekerja), Sedang (memerlukan P3k, faskes penanganan luka ringan) Berat
(memerlukan rawat inap, rujukan RS), Fatal (cacat permanen, meninggal dunia).
EVALUASI : isi dengan hasil evaluasi kejadian, RENCANA PERBAIKAN : isi dengan rencana dan target perbaikan serta tindakan
Lampiran detail kejadian, copy tindakan penanganan korban, rencana, target dan biaya perbaikan