Anda di halaman 1dari 1

No.

Doc
LAPORAN No. Rev
KECELAKAAN KERJA Tgl. Rilis
Hal. 1 halaman
A. INSIDEN
Tanggal : KRONOLOGI KEJADIAN
Waktu :
Pekerjaan :
Lokasi :
Area :
PERALATAN KERJA MESIN

KERUGIAN ASET KERUGIAN LINGKUNGAN

METERIAL ALAT BERAT

B. KORBAN
No NAMA L/P USIA BAGIAN/JABATAN KATEGORI CIDERA PENANGANAN

KATEGORI CIDERA : Ringan (cidera ringan dapat segera kembali bekerja), Sedang (memerlukan P3k, faskes penanganan luka ringan) Berat
(memerlukan rawat inap, rujukan RS), Fatal (cacat permanen, meninggal dunia).

C. INVESTIGASI PENYEBAB KEJADIAN


PENYEBAB CATATAN HASIL INVESTIGASI

D. EVALUASI DAN LANGKAH PENANGANAN


EVALUASI RENCANA PERBAIKAN

EVALUASI : isi dengan hasil evaluasi kejadian, RENCANA PERBAIKAN : isi dengan rencana dan target perbaikan serta tindakan

DISUSUN DIPERIKSA MENGETAHUI DITINJAU


TIM K3 PERUSAHAAN MGR. OPERATIONAL DIREKTUR

Lampiran detail kejadian, copy tindakan penanganan korban, rencana, target dan biaya perbaikan

Anda mungkin juga menyukai